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DOI 10.1701/1940.21082 Scarica il PDF (68,4 kb)
Recenti Prog Med 2015;106(7):305-307



Conflitto di interessi:
è ora di abbassare la guardia?

Luca De Fiore1

Conflicts of interest: should we lower our guard?

Summary. Conflicts of interest affect the scientific communication and information: their effects on the physician’s prescribing behavior have been frequently studied and clearly documented. Recently, the New England Journal of Medicine published a series of papers questioning the radical positions on this topic, asking to reconsider the most intransigent approach, so that it may be possible a productive collaboration between academic medicine and pharmaceutical industry, in the interest of the patient. The papers published in the New England Journal of Medicine confirm the difficulties experienced by the biomedical journals: the support of the industry is essential and most of the authors and referees has ties with pharmaceutical or biotech companies. The debate among the various stakeholders is vital but should be open and transparent, with the aim to restore credibility to all the parties concerned: academic medicine, pharmaceutical industry and scientific publishers.

Con tre articoli e un editoriale pubblicati nel maggio 2015, il New England Journal of Medicine (NEJM) ha spiegato i motivi di un atteggiamento nuovo della rivista nei confronti dei conflitti di interesse. La comunità scientifica – si sostiene – deve collaborare con l’industria perché entrambe condividono il fine ultimo, rappresentato dalla ricerca della migliore salute del paziente. Alzare steccati o aumentare la diffidenza nei confronti delle aziende farmaceutiche non può che nuocere al raggiungimento dell’obiettivo. Infatti, tenere distante l’industria dalla pratica clinica ritarda l’introduzione di terapie innovative potenzialmente utili ai malati. Inoltre, l’attenzione degli ipercritici “pharmascold” * è troppo concentrata sugli interessi di ordine economico: non sono solo i soldi a poter condizionare le decisioni del medico. Basti pensare all’influenza potenzialmente esercitata dalla politica, dalla religione o dalle convinzioni culturali.

A ben guardare – sostiene Lisa Rosenbaum, giovane cardiologa autrice dei tre articoli1-3 – non esistono evidenze che dimostrino che gli interessi finanziari di clinici e ricercatori siano stati di danno ai malati: i casi di cui tanto si è parlato negli ultimi venti anni e intorno ai quali è fiorita un’ampia letteratura anche monografica devono essere considerati incidenti di percorso, episodi isolati che non possono essere rappresentativi dei comportamenti di un intero comparto industriale come quello farmaceutico. Che tanto bene ha fatto all’umanità, a iniziare dalla scoperta della penicillina, come ricorda il direttore della rivista di Boston, Jeffrey Drazen, nel suo editoriale4.

La serie di interventi del NEJM non è passata inosservata e in tanti si sono espressi con toni critici, sia su altre riviste scientifiche sia su internet: molti blog hanno commentato gli articoli alimentando un confronto di grande interesse (i principali interventi sono segnalati nel riquadro 1).

Una delle affermazioni della Rosenbaum più contestate è che non si disponga di prove che dimostrino i danni indotti dall’interazione tra medici e industria farmaceutica: basterebbe pensare all’evidente rapporto tra prescrizioni di medicinali e contatti dei medici con le aziende farmaceutiche, come anche alle documentate distorsioni dei contenuti delle linee-guida prodotte da comitati in cui sono presenti esperti che agiscono anche come consulenti industriali. Più in generale, si chiede Larry Husten nel blog della rivista Forbes, dovremmo accettare la corruzione di pubblici ufficiali fin tanto che non fossero empiricamente dimostrati dei danni? Altro passaggio criticato negli articoli del NEJM è quello in cui l’autrice cita una serie di enti le cui posizioni sarebbero vicine a quelle da lei espresse: è una sorta di cherry-picking, che seleziona con cura alcune istituzioni più facilmente influenzabili dalle industrie, come per esempio la Bill and Melinda Gates Foundation, diretta da un ex Vice-President di Genentech. Colpisce la presenza in questo elenco della Food and Drug Administration.







In definitiva, sembra che con questa presa di posizione il NEJM abbia voluto liquidare molti anni di analisi critica delle “relazioni pericolose” tra medicina e industria5, considerando il dibattito avvenuto alla stregua di una caccia alle streghe motivata unicamente da convinzioni ideologiche6-10.Colpisce che un attacco di questa portata giunga proprio da un periodico “venerable and trusted”11 che non solo ha portato per primo all’attenzione internazionale il problema dei conflitti di interessi12 ma che ha successivamente sempre mantenuto alto il livello di vigilanza, rendendo le proprie regole più stringenti13 così da restare il riferimento per tutte le persone interessate a discutere le possibili influenze commerciali sulle conoscenze scientifiche.

Quali motivi possono aver spinto la rivista americana a esporsi in questo modo su un tema così delicato?

In primo luogo, più passa il tempo e più è difficile contare su autori e revisori sicuramente liberi da potenziali conflitti di interesse. Le regole stringenti proposte proprio da un direttore del NEJM e di recente fatte proprie da The BMJ (vedi riquadro 2) prevedono che nessun autore che abbia rapporti con industrie interessate ai contenuti dell’articolo (quindi non solo farmaceutiche, ma anche agenzie di comunicazione o attive nella formazione del personale sanitario) possano produrre e firmare lavori che abbiano un contenuto esplicitamente educazionale. Nonostante qualcuno – come le tre personalità già editor del NEJM che hanno firmato un commento su The BMJ – abbia voluto minimizzare le conseguenze di questo divieto, è difficile sostenere che una policy molto rigorosa non finisca col creare problemi o imbarazzi ad una rivista. Una prova indiretta è in quella sorta di “chiamata alle armi” di collaboratori indipendenti con cui si chiude una recente Editor’s choice di Fiona Godlee su The BMJ14.




Secondo, l’impegno editoriale richiesto alle riviste scientifiche è sempre maggiore: il multimedia si è affiancato senza sostituirlo alle modalità di comunicazione tradizionale. Anche i modelli di business – da quello subscription-based all’open access nelle sue molteplici versioni – convivono spesso anche presso la stessa casa editrice o, addirittura, nella stessa rivista. Tutto questo rende necessari investimenti ingenti in risorse umane, organizzazione e tecnologia un tempo impensabili: tanto maggiori quanto più ampia è la circolazione, l’audience e soprattutto l’ambizione di un periodico. Anche per questi motivi, si inizia ad avere il sospetto di una relazione inversa tra impact factor e vulnerabilità di una rivista15.

Terzo: i profitti dei grandi attori dell’editoria scientifica sono inferiori solo a quelli dell’industria farmaceutica. Nel 2013, se l’utile record delle grandi multinazionali di ogni settore merceologico è di Pfizer (42%), i profitti della divisione medico-scientifica di Reed-Elsevier è stato del 38,9%. Poco più alto di quello di Springer (2012: 35%), Taylor e Francis (2012: 35,7%) e Wiley (2012: 28,3%)16. Esiste una diretta reciproca dipendenza tra i risultati dei due settori ed è difficile pensare che possa essere ascoltato un richiamo etico che solleciti una più netta separazione tra interessi dell’industria farmaceutica e attività di comunicazione scientifica. Gran parte dei ricavi dell’editoria scientifica proviene da vendite all’industria farmaceutica17, di dispositivi medici e, in misura minore, alimentare: soprattutto di reprint di articoli che riportano i risultati di studi sperimentali. Le più autorevoli riviste di medicina generale sono tendenzialmente più disponibili a pubblicare articoli i cui risultati suggeriscono un cambiamento nella pratica prescrittiva, a vantaggio di nuovi prodotti18. In definitiva, più è ampio il business di una rivista, minore è la possibilità che possa affrancarsi dalla dipendenza dell’industria, che resta dunque l’interlocutore quotidianamente privilegiato come dimostra anche il Media planner del NEJM che sottolinea come ognuno dei 23.815 medici del Massachusetts generi un fatturato per prestazioni sanitarie di 1,7 milioni di dollari19.

È possibile – e sarebbe forse condivisibile sostenerlo – che il NEJM abbia deciso di riposizionarsi “sulla sponda sbagliata della storia”, come ha scritto Vinay Prasad20. Ma per alcuni potrebbe aver ragione il direttore del Lancet, Richard Horton, che ha valutato positivamente gli interventi del NEJM arrivando a difendere pubblicamente l’autrice21: «Rosenbaum accepts that gifts to doctors can have unacceptable influence. She agrees that past wrongdoings should not be excused. She believes that oversight of industry should not be eliminated. And she discusses evidence that industry-sponsored studies are more likely to be positive. Therefore, I don’t agree with the NEJM’s critics that the Rosenbaum papers represent a reversal of policy by the NEJM». L’importante, dice Horton, è che si torni apertamente a discutere di queste cose.

Allo stato attuale, la comunicazione scientifica è talmente condizionata dagli obiettivi di marketing delle industria (e in parte dalle strategie della politica) che sembra che gli interessi eccentrici siano quelli di cui dovrebbero essere difensori i professionisti sanitari indipendenti. Ben venga, dunque, un confronto aperto e non reticente, ma perché una discussione abbia senso, le riviste scientifiche dovrebbero fare anch’esse quel passo in direzione della maggior trasparenza che chiedono all’industria. Anche per spezzare quella perversa pipeline che lega i trial alle riviste, trasformate in media pubblicitari: «Companies have created what can be characterized as the trial-journal pipeline because companies treat trials and journals as marketing vehicles. They design trials to produce results that support the marketing profile for a drug and then hire publication planning teams of editors, statisticians, and writers to craft journal articles favorable to the sponsor’s drug»22.

Altrimenti, si rischia un gioco delle parti, nel quale i “negazionisti del conflitto”23 non possono che contribuire a ridurre ulteriormente la peraltro quasi compromessa credibilità della comunità scientifica.

Bibliografia

1. Rosenbaum L. Beyond moral outrage. Weighing the trade-offs of COI regulation. N Engl J Med 2015; 372: 2064-8.

2. Rosenbaum L. Reconnecting the dots. Reinterpreting industry-physician relations. N Engl J Med 2015; 372: 1860-4.

3. Rosenbaum L. Understanding bias. The case for careful study. N Engl J Med 2015; 372: 1959-63.

4. Drazen J. Revisiting the commercial-academic interface. N Engl J Med 2015; 372: 1853-4.

5. Smith R. Medical journals and pharmaceutical companies: uneasy bedfellows. BMJ 2003; 326: 1202.

6. Kassirer JP. On the take. How medicine’s complicity with big business can endanger your health. New York: Oxford University Press, 2005.

7. Angell M. The truth about the drug companies. How they deceive us and what to do about it. New York: Random House, 2004.

8. Goldacre B. Bad pharma. How drug companies mislead doctors and harm patients. Ed. it. Effetti collaterali. Milano: Mondadori, 2013.

9. Gotzsche PC. Deadly medicine and organized crime: how big pharma has corrupted healthcare. London: Radcliffe, 2013.

10. Moynihan R, Cassels A. Selling sickness: how the World’s Biggest Pharmaceutical Companies Are Turning Us All Into Patients. Sidney: Allen&Unvin, 2005.

11. Steinbrook R, Kassirer JP, Angell M. Justifying conflicts of interest in medical journals: a very bad idea. BMJ 2015; 350: h2942

12. Relman AS. Dealing with conflicts of interest. N Engl J Med 1984; 310: 1182-3.

13. Relman AS. New “Information for authors” and readers. N Engl J Med 1990; 323: 56.

14. Godlee F. Conflict of interest: forward not backward. BMJ 2015; 350: h3176.

15. Fang FC, Steen RG, Casadevall A. Misconduct accounts for the majority of retracted scientific publications. Proceedings of the National Academy of Sciences 2012; 109: 17028-33.

16. Larivière V, Haustein S, Morgeon P. The oligopoly of academic publishers in the digital era. PLOS One 2015; 10(6): e0127502.

17. Smith R. The trouble with medical journals. London: Royal Society of Medicine Press, 2006.

18. Prasad V, Cifu A, Ioannidis JA. Reversals of established medical practices: evidence to abandon ship. JAMA 2012; 307: 37-8.

19. Massachusetts Medical Society. Media planner 2014-2015. All’indirizzo: http://www.massmed.org/News-and-Publications/MMS-Media-Planner-(pdf)/ Ultimo accesso 18 giugno 2015.

20. Prasad V. Why Lisa Rosenbaum gets conflict of interests policies wrong. www.lowninstitute.org/ Ultimo accesso 28 maggio 2015.

21. Horton R. Offline: The BMJ vs NEJM—lessons for us all. Lancet 2015; 385: 2238.

22. Light DW, Lexchin J, Darrow JJ. Institutional corruption of pharmaceuticals and the myth of safe and effective drugs. J Law Med Ethics 2013; 41: 590-600.

23. Brownlee S. The conflict denialists strike back. www.lowninstitute.org/ Ultimo accesso 29 maggio 2015.

Il Pensiero Scientifico Editore
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