GRADE Evidence to Decision (EtD) framework:
un approccio sistematico e trasparente
per prendere decisioni informate in ambito sanitario.
1: Introduzione*

Traduzione a cura di:

Gian Paolo Morgano1, Laura Amato2, Elena Parmelli2, Lorenzo Moja3, Marina Davoli2, Holger Schünemann1,4

1Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact (formerly Clinical Epidemiology and Biostatistics), McMaster University, Hamilton, Canada; 2Dipartimento di Epidemiologia, Regione Lazio, ASL Roma 1; 3Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università Statale di Milano; Unità di Epidemiologia Clinica, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano; 4Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Canada.

Pervenuto il 9 agosto 2017. Accettato il 4 settembre 2017.

*Tradotto e riprodotto, con il permesso del BMJ Publishing Group Ltd, da: Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ 2016; 353: i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016

Reproduced, with permission from BMJ Publishing Group Ltd, from: Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ 2016; 353: i201’6. doi: 10.1136/bmj.i2016.

Riassunto. Dopo il suo lavoro di sviluppo di un approccio trasparente per la valutazione dell’affidabilità delle prove e della forza delle raccomandazioni, il GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Working Group ha raffinato il processo per muoversi dalle evidenze alle raccomandazioni. Lo scopo dei nuovi framework Evidence to Decision (EtD) è di aiutare a utilizzare le evidenze in maniera strutturata e trasparente per prendere decisioni in ambito di raccomandazioni cliniche, decisioni di copertura sanitaria e decisioni e raccomandazioni a livello di sistema sanitario o di sanità pubblica. I framework EtD offrono a chi li utilizza informazioni sui giudizi che sono stati formulati e sulle prove che supportano questi giudizi, rendendo trasparenti al pubblico destinatario le basi su cui le decisioni sono state prese. Inoltre, facilitano la disseminazione delle raccomandazioni e danno l’opportunità ai decisori che operano in diversi contesti di adottare le raccomandazioni o le decisioni o di adattarle al loro contesto.

Parole chiave. GRADE, decisioni, prove di evidenza, raccomandazioni cliniche.

GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction.

Summary. Following the development of a unifying and transparent approach to grading the certainty of evidence and strength or recommendations, the GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Working Group has refined its process of moving from Evidence to Decisions. The purpose of its new Evidence to Decision (EtD) frameworks is to help people use evidence in a structured and transparent way to inform decisions in the context of clinical recommendations, coverage decisions, and health system or public health recommendations and decisions. EtD frameworks inform users about the judgments that were made and the evidence supporting those judgments by making the basis for decisions transparent to target audiences. EtD frameworks also facilitate dissemination of recommendations and enable decision makers in other jurisdictions to adopt recommendations or decisions, or adapt them to their context.

Key words. GRADE, decisions, evidence, clinic recommendations.

Introduzione

Prendere decisioni in sanità è un processo complesso. I criteri che i decisori dovrebbero tenere in considerazione variano a seconda del tipo di decisione da prendere, e ciò è vero sia per le raccomandazioni cliniche sia per le decisioni di copertura sanitaria e le raccomandazioni o decisioni a livello di sistema sanitario o di sanità pubblica1-4. Tuttavia, alcuni criteri sono pertinenti a tutte queste decisioni, come per esempio gli effetti attesi delle opzioni prese in considerazione, le certezze nelle prove relative a questi effetti (altrimenti nota come “qualità delle prove” o “confidenza nella stima dell’effetto”) e il costo e la fattibilità delle opzioni considerate. I decisori devono esprimere giudizi riguardo a ciascun fattore rilevante, supportati dalle migliori prove disponibili.

Spesso, i processi che i decisori utilizzano, i criteri e le prove che prendono in considerazione per formulare i loro giudizi non sono chiari5-8. Potrebbero omettere criteri importanti, dare eccessivo peso ad altri, non utilizzare le migliori prove disponibili. L’utilizzo di metodi sistematici e trasparenti per prendere decisioni può aiutare a far sì che siano considerati tutti i criteri importanti e che siano utilizzate le migliori prove disponibili al fine di prendere decisioni informate.

I clinici, per prendere decisioni, utilizzano spesso le linee-guida di pratica clinica. Linee-guida sviluppate in maniera rigorosa sintetizzano tutta la ricerca rilevante disponibile, facilitando la traduzione delle prove in raccomandazioni per la pratica clinica9. Tuttavia, la qualità delle linee-guida è spesso sub-ottimale10,11. Se le linee-guida non vengono sviluppate in maniera sistematica e trasparente, i clinici possono non essere in grado di decidere se considerarle affidabili o di valutare le motivazioni di eventuali raccomandazioni conflittuali12.

Il GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Working Group ha sviluppato e perfezionato un sistema per valutare l’affidabilità delle prove e della forza delle raccomandazioni13-15.

Globalmente, oltre 100 organizzazioni, comprese l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la Cochrane e il National Institute for Health and Care Excellence (NICE), utilizzano attualmente, o hanno adottato, i principi del sistema GRADE. Recentemente, attraverso il progetto DECIDE (Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence) (http://www.decide-collaboration.eu)16, finanziato dall’Unione Europea, il GRADE Working Group ha sviluppato i framework Evidence to Decision (EtD) per supportare il processo che va dalle prove allo sviluppo di raccomandazioni. Sono stati sviluppati framework EtD per lo sviluppo di raccomandazioni e decisioni cliniche, di coverage e di salute pubblica17-19.

Gli EtD sono stati sviluppati attraverso un approccio iterativo che viene descritto nel protocollo del progetto16. I framework si basano sull’approccio GRADE per la valutazione della forza delle raccomandazioni e per procedere dalle prove alle raccomandazioni cliniche17-19. I framework sono stati sviluppati in maniera iterativa basandosi sulla revisione della letteratura di rilievo1-4, su brainstorming, su feedback dei vari portatori di interesse20, sull’applicazione dei framework stessi a varie raccomandazioni e decisioni e su test con gli utilizzatori.

Ci si è sforzati di creare EtD coerenti per i vari tipi di decisioni, ma, a causa della diversa natura delle decisioni stesse, persistono delle differenze tra i vari framework. Nell’appendice 1, è possibile consultare un glossario dei termini utilizzati nei framework EtD, inclusi quelli relativi alla certezza delle prove, alle decisioni, alle raccomandazioni e alla forza delle raccomandazioni.

I due articoli che descrivono i framework EtD hanno come target sia coloro che devono sviluppare linee-guida sia gli utenti delle linee-guida stesse. Questo primo articolo introduce i framework. Ne descrive lo scopo, lo sviluppo e la struttura. L’articolo, inoltre, descrive come diverse organizzazioni possano adattare i framework ai contesti e ai processi decisionali specifici. Il secondo articolo presenta il framework per le raccomandazioni cliniche21.

Scopi dei framework

L’obiettivo principale dei framework EtD è quello di aiutare gruppi di persone (panel) a usare le evidenze in modo strutturato e trasparente per produrre raccomandazioni cliniche, di copertura sanitaria e raccomandazioni o decisioni a livello del sistema sanitario o di sanità pubblica.

I framework EtD:

■ facilitano l’adattamento di raccomandazioni e decisioni a contesti specifici;

■ informano i panel circa i vantaggi e gli svantaggi degli interventi o delle opzioni considerate;

■ assicurano che i panel considerino i criteri importanti per prendere decisioni;

■ forniscono ai panel un riassunto conciso delle migliori prove disponibili per formulare i loro giudizi relativamente a ciascun criterio ritenuto importante per prendere decisioni;

■ aiutano i panel a strutturare la discussione e a identificare i motivi di disaccordo, rendono il processo e le basi per le decisioni strutturate e trasparenti.

I framework EtD assistono gli utenti delle raccomandazioni:

■ permettendo loro di comprendere i giudizi emessi dal panel e le prove a supporto di questi giudizi;

■ aiutandoli a decidere se le raccomandazioni possano e debbano essere implementate nei loro contesti.

Struttura dei framework

I framework EtD includono tre sezioni principali che riflettono i passi più importanti che conducono dalle prove allo sviluppo di raccomandazioni: la formulazione del quesito, la valutazione delle prove e l’elaborazione delle conclusioni. In questo articolo sarà illustrato l’uso di un framework EtD applicato a una raccomandazione sull’utilizzo di un nuovo farmaco (bedaquilina) per il trattamento della tubercolosi multifarmaco-resistente (MDR-TB)22. È stata utilizzata, come esempio, una versione adattata di una raccomandazione dell’OMS (box 1).




Formulazione del quesito

Il primo passo per andare dalle prove alla raccomandazione, o decisione, è la formulazione chiara del quesito. La sezione relativa al quesito di un framework EtD include dettagli su di esso utilizzando il formato PICO (problema, intervento, confronto, outcome)23 − la prospettiva considerata per le varie opzioni utili per rispondere al quesito stesso −, i sottogruppi rilevanti, le informazioni chiave di background e le motivazioni per le quali la raccomandazione o la decisione si sono rese necessarie. Nel box 1, il quesito formulato dal panel era: “In pazienti con tubercolosi multifarmaco-resistente, basandosi sulla raccomandazione dell’OMS, la bedaquelina dovrebbe essere aggiunta a un regime farmacologico di base?”. Il panel ha precisato i dettagli del quesito, rispetto al tipo di popolazione da considerare, all’intervento, al confronto e agli esiti (PICO)23 e al setting (cliniche per la cura della tubercolosi multifarmaco-restistente in tutto il mondo) (box 2). In questo esempio, un adattamento di una raccomandazione OMS22, il panel ha adottato la prospettiva del sistema sanitario, prendendo in considerazione costi (e risparmi) ed esiti che potrebbero non coinvolgere direttamente i pazienti trattati.




La prospettiva utilizzata dal panel determinerà quali conseguenze economiche, date dall’introduzione di un intervento, verranno prese in considerazione al momento della formulazione della decisione o della raccomandazione. I panel dovrebbero essere espliciti a tal proposito. Questa scelta di prospettiva può inoltre interessare anche quella degli esiti da considerare (per es., la disponibilità e l’accesso a servizi sanitari, se viene utilizzata la prospettiva del sistema sanitario) e se si debbano considerare anche l’equità, l’accettabilità e la fattibilità (per es., se viene utilizzata la prospettiva del sistema sanitario o di sanità pubblica). Le decisioni o le raccomandazioni possono essere differenti per diversi sottogruppi di persone. I panel, idealmente, dovrebbero essere espliciti fin d all’inizio riguardo al tipo di sottogruppo che vogliono considerare, nel caso ce ne sia qualcuno. Nell’esempio della bedaquilina, il panel ha prestato particolare attenzione al sottogruppo di pazienti con estesa resistenza al farmaco e a pazienti con resistenza o controindicazioni ai fluoroquinoloni o a medicazioni iniettabili. La motivazione di tale scelta è stata che, per questi pazienti, i trattamenti sono pochi e che essi potrebbero essere più disponibili ad accettare i rischi legati a un nuovo farmaco rispetto a pazienti con MDR-TB senza complicazioni.

Conflitti di interesse

I conflitti di interesse intellettuali e finanziari sono comuni e possono influenzare giudizi e raccomandazioni o decisioni24-26. Coloro che sviluppano linee-guida e le organizzazioni responsabili di decisioni in ambito sanitario dovrebbero prendere in considerazione i conflitti di interesse al momento della costituzione del panel27. Inoltre, dal momento che i potenziali conflitti di interesse possono variare a seconda del quesito, i panel dovrebbero considerarli e riportarli al momento della formulazione di ciascun quesito. Il panel dovrebbe inoltre specificare le azioni da intraprendere per la loro gestione, azioni che potrebbero variare dalla semplice dichiarazione del conflitto all’esclusione del membro del panel dalla discussione di quesiti specifici o dalla produzione dell’intera linea-guida25,27,28. Nell’esempio di bedaquilina, il panel ha riportato che tutti i suoi membri hanno dichiarato conflitti di interesse giudicati minori o nessun conflitto di interesse in generale (appendice 2).

Fare una valutazione

I framework EtD rendono espliciti i criteri utilizzati per valutare interventi o opzioni alternative, i giudizi del panel relativamente a ogni singolo criterio, le prove e le considerazioni aggiuntive che sono state utilizzate per formulare ciascun giudizio. Le evidenze della ricerca si riferiscono ai fatti (reali o asseriti) che sono stati utilizzati per informare i giudizi del panel e derivanti da studi che hanno utilizzato metodi espliciti e sistematici. Le considerazioni aggiuntive includono altre prove, quali raccolte routinarie di dati, assunzioni e logiche utilizzate per formulare un giudizio. In relazione a qualcuno o a tutti i criteri, il panel potrebbe produrre giudizi differenti per uno o più sottogruppi (per es., pazienti più anziani o con malattie più gravi). Quando rilevante, potrebbe, inoltre, fornire ulteriori dettagli, relativi ai punti di vista discordanti da parte di membri del panel o ai risultati di votazioni sui giudizi in situazioni di disaccordo. La valutazione dei diversi criteri svolta dal panel nell’esempio della bedaquilina è disponibile nell’appendice 2 (una versione interattiva è consultabile agli indirizzi https://goo.gl/BdxAyD e https://goo.gl/NXpz4G).

Differenti tipi di decisioni e differenti prospettive richiedono differenti considerazioni. Di conseguenza, suggeriamo specifici set di criteri per le raccomandazioni cliniche che utilizzano la prospettiva del singolo paziente, o la prospettiva della popolazione, per le decisioni di copertura sanitaria, per le raccomandazioni e decisioni riguardanti test diagnostici e per le raccomandazioni o decisioni che utilizzano la prospettiva del sistema sanitario o di sanità pubblica (tabella 1).

Nonostante esistano delle differenze nell’operatività dei criteri rispetto ai vari tipi di decisione, la maggior parte dei criteri è simile, come si può osservare nella tabella 1, dove sono mostrati i criteri per i cinque tipi di decisioni. Per tutti e cinque i tipi di decisione vengono incluse domande relative a quanto il problema sia una priorità, alla grandezza degli effetti desiderati e degli effetti indesiderati, alla certezza/attendibilità delle prove, alle considerazioni su come i pazienti (o altri soggetti interessati, come per esempio chi di loro si prende cura) valutino gli esiti principali. Tutti i framework che adottano la prospettiva della popolazione includono, inoltre, considerazioni relative all’impatto sull’equità.

Per i quesiti riguardanti i test, qualora non siano disponibili prove dirette da studi controllati randomizzati o studi osservazionali sull’impatto di diverse strategie diagnostiche rispetto a esiti importanti, è necessario considerare dei criteri aggiuntivi29. Questi includono considerazioni circa l’accuratezza dei test e la certezza sui diversi tipi di prove utilizzate rispetto agli effetti desiderati e indesiderati del test (inclusi gli effetti diretti, quali per es. gli effetti indesiderati di test invasivi, e gli effetti indiretti, quali per es. quelli derivanti dalla gestione delle decisioni prese sulla base dei risultati del test).

Alcune organizzazioni potrebbero desiderare di personalizzare i criteri da utilizzare. Per esempio, coloro i quali hanno sviluppato le linee-guida potrebbero aver valutato la priorità del problema prima di aver formulato la raccomandazione e decidere di conseguenza di non includere la priorità del problema come criterio. Altre organizzazioni, in linea col loro mandato, potrebbero decidere di considerare un fattore separatamente, come criterio aggiuntivo, piuttosto che considerarlo come un dettaglio di giudizio di un criterio ampio. Per esempio, l’autonomia o altre considerazioni etiche, nei framework EtD, sono incluse come dettagli per valutare l’accettabilità; una organizzazione potrebbe però decidere di considerare l’autonomia come un criterio separato invece che come un dettaglio per formulare un giudizio relativo all’accettabilità. La tabella 2 mostra altri criteri che abbiamo incorporato come dettagli di giudizi, ma che altre organizzazioni potrebbero volere considerare come criteri separati30,31.

Una caratteristica chiave dei framework EtD, così come di altre presentazioni del gruppo GRADE-DECIDE32, è che sono strutturati per livelli; ciò significa che i messaggi chiave sono presentati nel livello più alto con collegamenti a informazioni più dettagliate. Per esempio, i framework includono, per ciascun criterio, riassunti concisi delle più importanti prove (appendice 2). In particolare, questi sono riassunti in una tabella o in un paragrafo di testo. Dai framework, è possibile collegarsi a informazioni più dettagliate, come per esempio tabelle/profili di evidenza (evidence profile)15 o tabelle interattive riassuntive dei risultati (interactive summary of findings table) (https://goo.gl/EXDBci) e da lì è possibile collegarsi a informazioni ancora più dettagliate, come una revisione sistematica. Questo aiuta a strutturare la discussione, assicura che ci sia una comprensione comune dei risultati chiave della ricerca che informa ciascun giudizio ed evita problematiche che talvolta sorgono quando i membri del panel ricevono grosse pile di documenti senza alcun riassunto conciso. Rende, inoltre, più facile ai membri del panel e agli utenti delle raccomandazioni, ove necessario, analizzare approfonditamente le prove disponibili.










Formulare le conclusioni

Il processo che porta alla formulazione delle conclusioni inizia con la revisione da parte del panel dei giudizi emessi valutando le prove disponibili per i singoli criteri e considerando le implicazioni che questi giudizi hanno sulla raccomandazione o sulle decisioni. Basandosi sulle valutazioni fatte, il panel trae delle conclusioni circa la forza delle raccomandazioni o il tipo di decisione da prendere; per esempio una raccomandazione può essere forte o debole (talvolta chiamate “condizionali”, “discrezionali” o “con riserva”) a favore o contro un intervento o l’alternativa. Inoltre, il panel formula la raccomandazione o la decisione in maniera concisa, chiara e perseguibile18 fornendo giustificazioni per la raccomandazione o la decisione stessa. Le conclusioni includono, inoltre, considerazioni di rilievo rispetto ai sottogruppi, all’implementazione, al monitoraggio e valutazione, e alle priorità di ricerca (si veda il box 3 per le conclusioni a cui si è giunti nell’esempio della bedaquilina).

I panel delle linee-guida potrebbero essere riluttanti nel formulare raccomandazioni a favore o contro un intervento o un’opzione e non dovrebbero evitare di formulare una raccomandazione solo perché altre persone potrebbero fare scelte differenti da quelle raccomandate. Questa dovrebbe invece essere la caratteristica determinante per formulare raccomandazioni deboli. Un motivo per non raccomandare un intervento a favore o contro è che i vantaggi e gli svantaggi degli interventi o dei confronti sono così modesti che il panel non si sente di formulare una raccomandazione debole a favore dell’uno o dell’altro. Un’altra ragione possibile è che esista così tanta incertezza, che il panel concluda che una raccomandazione a favore o contro l’intervento, o il confronto, sarebbe speculativa17-19.

I tipi di raccomandazioni o decisioni appropriate possono essere variabili. Per esempio, raccomandazioni forti e deboli sono appropriate per fare raccomandazioni cliniche e tali tipi di raccomandazioni hanno una chiara implicazione sia per i clinici sia per i pazienti17-19.

Il panel dell’OMS, per esempio, ha sviluppato una raccomandazione ad interim riguardo la bedaquilina di tipo condizionale poiché la certezza nelle prove era molto bassa e poiché il trattamento è raccomandato solo in particolari circostanze (box 3).







Tuttavia, non è possibile formulare decisioni di tipo forte o debole rispetto a decisioni di copertura sanitaria, o che riguardino il sistema sanitario o la sanità pubblica. Per esempio, un intervento può venire rimborsato o non rimborsato, nonostante possano esistere dei caveat per la sua copertura. Le decisioni possibili negli ambiti di copertura sanitaria includono la non copertura dell’intervento, o la copertura limitatamente ad ambiti di ricerca33, la copertura con negoziazione sul prezzo, la copertura limitata e la copertura integrale. La giustificazione per una raccomandazione o decisione dovrebbe derivare dai giudizi che il panel ha espresso in relazione ai criteri utilizzati nella valutazione. Una giustificazione dettagliata può chiarire alcuni aspetti del modo di pensare del panel riguardo ai criteri chiave che hanno guidato la raccomandazione o decisione, come illustrato nell’esempio della bedaquilina (una versione adattata di una raccomandazione dell’OMS) nel box 3. Le conclusioni del panel relative a considerazioni su sottogruppi dovrebbero specificare quali di essi sono stati considerati dal panel e come queste considerazioni abbiano influenzato le raccomandazioni. Se i giudizi del panel (e le prove o le considerazioni aggiuntive che hanno informato questi giudizi) e le loro conclusioni relative a un sottogruppo sono molto diverse dalla valutazione complessiva, il panel può decidere di presentare un framework EtD solo per quel sottogruppo. Le conclusioni delle considerazioni sull’implementazione dovrebbero specificare le perplessità principali relative alla fattibilità e all’accettabilità dell’intervento, quali strategie utilizzare per affrontare queste perplessità, così come qualsiasi informazione importante riguardo a come implementare l’intervento, in particolar modo se complesso.

Le conclusioni relative al monitoraggio e alla valutazione dovrebbero includere suggerimenti su quali indicatori, se ve ne sono, dovrebbero essere monitorati e quali valutazioni siano necessarie in relazione all’implementazione delle raccomandazioni o delle decisioni. Ciò è particolarmente rilevante per decisioni e raccomandazioni che riguardano il sistema sanitario o la sanità pubblica. Infine, avendo rivisto e valutato le prove, il panel dovrebbe identificare le priorità di ricerca necessarie per risolvere le incertezze e le lacune esistenti nelle prove che hanno informato i giudizi.

Come vengono preparati i framework EtD e come vengono usati dai panel e dagli utilizzatori delle raccomandazioni

Della preparazione dei framework EtD dovrebbero occuparsi in genere team di tecnici o altre persone con specifiche competenze. Le competenze necessarie dovrebbero in genere includere la conoscenza dei metodi per sviluppare in modo appropriato revisioni sistematiche34, la conoscenza del metodo GRADE13,14, dell’argomento clinico e del sistema sanitario o di sanità pubblica interessato. Il GRADEpro Guideline Development Tool (GRADEPro GDT) (www.gradepro.org), gli EtD interattivi (http://ietd.epistemonikos.org/) e i summary of findings (iSoF; http://isof.epistemonikos. org/) sono soluzioni web gratuite per la preparazione e l’uso di framework EtD interattivi. Gli iEtD e le iSoF sono anche integrati in altri strumenti per la creazione e l’utilizzo di framework EtD quali MAGIC (Making GRADE the Irresistible Choice; www.magicapp.org). Questi strumenti facilitano la preparazione collaborativa e la gestione dei framework EtD da parte di team di tecnici e il loro utilizzo da parte dei panel. Inoltre, supportano la disseminazione delle informazioni derivate dai framework con presentazioni personalizzate in differenti formati a seconda dell’audience cui sono destinati (clinici, pazienti, pubblico in generale, o decisori politici). Il GRADEpro, inoltre, offre un’unica soluzione web per gestire, riassumere e presentare informazioni utili ai processi decisionali in ambito sanitario e per lo sviluppo di linee-guida. Come parte di queste funzionalità, GRADEpro GDT supporta la creazione di tabelle/profili di evidenza e di tabelle riassuntive dei risultati15, e facilita lo sviluppo di linee-guida cliniche. GRADEpro inoltre contiene una crescente banca dati di tabelle/profili di evidenza ed evidence to decision framework (http://dbep.gradepro.org/search). I framework EtD possono inoltre essere utilizzati da coloro i quali sviluppano linee-guida per adattare le raccomandazioni a contesti specifici o dai decisori politici per valutare se implementare o meno la raccomandazione nei loro specifici contesti. La presentazione “Recommendation to decision (RtD)” può facilitare questo processo, come viene illustrato nell’esempio della bedaquilina in appendice 3 (una versione adattata di una raccomandazione OMS). Questo tipo di presentazione può essere generato tramite gli iEtD. I clinici e gli altri utenti della raccomandazione possono utilizzare i framework per rivedere sistematicamente le raccomandazioni e decidere se possano essere applicate al loro contesto o a particolari pazienti.

Osservazioni finali e sviluppi futuri

Nel corso degli ultimi quindici anni il GRADE Working Group ha stabilito criteri per procedere dalle prove alle raccomandazioni. Questi criteri sono stati applicati in numerose linee-guida cliniche e di sanità pubblica e il loro utilizzo ha aumentato la trasparenza delle linee-guida e fornito un approccio strutturato per determinare la direzione e la forza delle raccomandazioni. I framework EtD sono un’evoluzione di questo approccio per formulare raccomandazioni.

I vantaggi dei framework EtD, se confrontati con approcci meno strutturati utilizzati nello sviluppo di linee-guida e nei processi decisionali, includono:

■ lo sviluppo rigoroso da parte di un ampio gruppo multidisciplinare internazionale;

■ un processo trasparente per procedere dalle prove alle raccomandazioni o alle decisioni;

■ considerazioni esplicite relative al valore attribuito agli esiti da parte delle persone che sono destinatarie delle decisioni;

■ uso di un approccio controllato da parte dei panel nella disseminazione delle raccomandazioni o decisioni.

I framework EtD differiscono dalle versioni precedenti delle tabelle GRADE Evidence to Recommendations17-19 per molti motivi. Incorporano al loro interno nuovi criteri e richiedono, per ciascuno, sintesi delle prove più esplicite e strutturate e che vanno oltre le sole sintesi dei risultati relative all’efficacia degli interventi14. Riguardano decisioni e raccomandazioni di copertura sanitaria, sistema sanitario e sanità pubblica e facilitano i processi decisionali basati su tali raccomandazioni. Richiedono al panel di specificare la prospettiva che sta assumendo e, per i sottogruppi di interesse, le differenze nei loro giudizi per ciascuno specifico criterio. Hanno una struttura più dettagliata che può facilitare la discussione all’interno del panel e rendere la discussione più efficace e chiarire quali siano le prove utilizzate per informare la discussione; inoltre, assicurano che le raccomandazioni e le decisioni derivino dai giudizi relativi a criteri importanti e rendono le basi per le raccomandazioni maggiormente trasparenti.

Un potenziale limite dei framework EtD è la loro aumentata complessità se paragonati con le precedenti tabelle GRADE Evidence to Recommendations. Poiché le decisioni in ambito sanitario sono complesse, qualsiasi sistema per passare dalle prove alle decisioni richiede un bilanciamento tra semplicità e trasparenza in relazione a ciascun fattore considerato importante. Nonostante i framework EtD siano più complessi di qualunque altro approccio suggerito dal GRADE Working Group per la formulazione di giudizi sulla forza delle raccomandazioni17-19, essi aggiungono chiarezza e rendono più trasparenti i giudizi sui quali vengono basate le decisioni. Inoltre, è stato osservato che, una volta che il quesito è stato formulato e le prove cercate e riassunte, l’utilizzo dei framework EtD non richiede più tempo per il processo decisionale. Nonostante questo, come per l’uso di qualsiasi altro nostro metodo, la padronanza dell’uso dei framework EtD richiede familiarità e pratica. Idealmente, le prove dovrebbero essere utilizzate per guidare la formulazione di giudizi riguardanti ogni criterio considerato nei framework EtD. Tuttavia, spesso tali prove saranno insufficienti o le istituzioni avranno risorse limitate per poter individuare o riassumere in modo sistematico tutte le prove rilevanti. I framework EtD mostrano esplicitamente quali prove, qualora disponibili, siano state utilizzate per informare ciascun giudizio e, nel caso in cui nessuna prova fosse disponibile, quali considerazioni siano state fatte. Le organizzazioni possono selezionare i criteri da utilizzare e decidere quali eventualmente non considerare. Tuttavia, tutti i criteri inclusi nei framework EtD potrebbero essere fondamentali per una decisione. Pertanto, suggeriamo che le organizzazioni che desiderino ridurre il numero di criteri dovrebbero prima considerare le implicazioni di tale scelta. Per esempio, se una persona che deve sviluppare delle linee-guida decidesse di non includere il criterio relativo all’uso delle risorse, ciò implica: o rendere implicito il giudizio relativo all’uso di risorse o lasciare all’utente della linea-guida la scelta se considerare o meno tale criterio nel caso in cui decida di aderire alle raccomandazioni.

È stato posto particolare sforzo sia nell’identificare un insieme comprensivo di criteri sia nel rendere il framework il più semplice possibile. Come con tutti gli aspetti del sistema GRADE, si continuerà a monitorare e valutare l’utilizzo dei framework EtD nella pratica e, se necessario, a perfezionare i criteri che sono inclusi in ciascun framework o altri loro aspetti.

L’uso di criteri multipli per formulare decisioni o raccomandazioni in ambito sanitario, e l’uso di prove che vadano oltre le sole prove di efficacia, non è inedito1-4,35-38. Qualcuno ha sostenuto l’uso dell’analisi decisionale multicriterio (MCDA) (utilizzando modelli matematici) nella valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA) e nelle decisioni di copertura sanitaria37-39. Tuttavia, questi modelli sono stati utilizzati raramente. I vantaggi e gli svantaggi nell’utilizzo di MCDA rispetto ai framework EtD sono simili a quelli di un approccio di bilancio rispetto a una valutazione economica39. Talvolta può essere desiderabile utilizzarli entrambi, ma probabilmente poche organizzazioni hanno le risorse per intraprendere una MCDA, e vi è parecchia incertezza riguardo a questi modelli e al loro ruolo nell’informare questo tipo di decisioni.

I framework EtD forniscono un approccio per riflessioni strutturate che possono aiutare coloro i quali devono prendere decisioni o esprimere raccomandazioni a essere più sistematici ed espliciti riguardo ai giudizi che formulano, alle prove utilizzate per informare questi giudizi, alle considerazioni aggiuntive e alle basi utilizzate per le loro raccomandazioni o decisioni. Per i fruitori di raccomandazioni e decisioni, i framework EtD possono contribuire a garantire l’affidabilità delle stesse e consentire loro di valutare le basi sottostanti le raccomandazioni/decisioni facilitandone l’adattamento al loro specifico contesto.


































Bibliografia

1. Guindo LA, Wagner M, Baltussen R, et al. From efficacy to equity: literature review of decision criteria for resource allocation and healthcare decisionmaking. Cost Eff Resour Alloc 2012; 10: 9.

2. Tromp N, Baltussen R. Mapping of multiple criteria for priority setting of health interventions: an aid for decision makers. BMC Health Serv Res 2012; 12: 454.

3. Fischer KE. A systematic review of coverage decision-making on health technologies-evidence from the real world. Health Policy 2012; 107: 218-30.

4. Verkerk K, Van Veenendaal H, Severens JL, Hendriks EJ, Burgers JS. Considered judgement in evidence-based guideline development. Int J Qual Health Care 2006; 18: 365-9.

5. Aaserud M, Trommald M, Oxman AD, Innvaer S. [Evaluation of reimbursement applications for new drugs]. Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122: 2619-23.

6. Harris AH, Hill SR, Chin G, Li JJ, Walkom E. The role of value for money in public insurance coverage decisions for drugs in Australia: a retrospective analysis ١٩٩٤-٢٠٠٤. Med Decis Making 2008; 28: 713-22.

7. Clement FM, Harris A, Li JJ, Yong K, Lee KM, Manns BJ. Using effectiveness and cost-effectiveness to make drug coverage decisions: a comparison of Britain, Australia, and Canada. JAMA 2009; 302: 1437-43.

8. Chambers JD, Morris S, Neumann PJ, Buxton MJ. Factors predicting Medicare national coverage: an empirical analysis. Med Care 2012; 50: 249-56.

9. Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschläger G, Phillips S, van der Wees P. Board of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Ann Intern Med 2012; 156: 525-31.

10. Alonso-Coello P, Irfan A, Solà I, et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies. Qual Saf Health Care 2010; 19: e58.

11. Kung J, Miller RR, Mackowiak PA. Failure of clinical practice guidelines to meet institute of medicine standards: two more decades of little, if any, progress. Arch Intern Med 2012; 172: 1628-33.

12. Oxman AD, Glasziou P, Williams JW Jr. What should clinicians do when faced with conflicting recommendations? BMJ 2008; 337: a2530.

13. Atkins D, Best D, Briss PA, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328: 1490.

14. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924-6.

15. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE guidelines: ١. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011; 64: 383-94.

16. Treweek S, Oxman AD, Alderson P, et al. DECIDE Consortium. Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence (DECIDE): protocol and preliminary results. Implement Sci 2013; 8: 6.

17. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE Working Group. Going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 336: 1049-51.

18. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, et al. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations. J Clin Epidemiol 2013; 66: 719-25.

19. Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, et al. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation’s direction and strength. J Clin Epidemiol 2013; 66: 726-35.

20. Vogel JP, Oxman AD, Glenton C, et al. Policymakers’ and other stakeholders’ perceptions of key considerations for health system decisions and the presentation of evidence to inform those considerations: an international survey. Health Res Policy Syst 2013; 11: 19.

21. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al. GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: 2. Clinical practice guidelines. BMJ 2016; 353: i2089.

22. World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: interim policy guidance. 2013. https://goo.gl/8Yo1N5.

23. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club 1995; 123: A12-3.

24. Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002; 287: 612-7.

25. Guyatt G, Akl EA, Hirsh J, et al. The vexing problem of guidelines and conflict of interest: a potential solution. Ann Intern Med 2010; 152: 738-41.

26. Schünemann HJ, Osborne M, Moss J, et al. ATS Ethics and conflict of interest committee and the documents development and implementation committee. An official American Thoracic Society Policy statement: managing conflict of interest in professional societies. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 564-80.

27. Schünemann HJ, Al-Ansary LA, Forland F, et al. Board of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: Principles for Disclosure of Interests and Management of Conflicts in Guidelines. Ann Intern Med 2015; 163: 548-53.

28. Boyd EA, Bero LA. Improving the use of research evidence in guideline development: ٤. Managing conflicts of interests. Health Res Policy Syst 2006; 4: 16.

29. Hsu J, Broz˙ek JL, Terracciano L, et al. Application of GRADE: making evidence-based recommendations about diagnostic tests in clinical practice guidelines. Implement Sci2011; 6: 62.

30. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ. GRADE Working Group. What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ 2008; 336: 995-8.

31. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, et al. GRADE Guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011; 64: 401-6.

32. Kristiansen A, Brandt L, Alonso-Coello P, et al. Development of a novel, multilayered presentation format for clinical practice guidelines. Chest 2015; 147: 754-63.

33. Hutton J, Trueman P, Henshall C. Coverage with evidence development: an examination of conceptual and policy issues. Int J Technol Assess Health Care 2007; 23: 425-32.

34. Higgins JPT, Green S (eds). Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Version 5.1.0. Cochrane Collaboration, 2011. http://training.cochrane.org/handbook.

35. Hailey D. Toward transparency in health technology assessment: a checklist for HTA reports. Int J Technol Assess Health Care 2003; 19: 1-7.

36. EUnetHTA Joint Action 2, Work Package 8. HTA Core Model version 2.0; 2013. pdf. www.corehta.info/BrowseModel.aspx

37. Thokala P, Duenas A. Multiple criteria decision analysis for health technology assessment. Value Health 2012; 15: 1172-81.

38. Goetghebeur MM, Wagner M, Khoury H, Levitt RJ, Erickson LJ, Rindress D. Bridging health technology assessment (HTA) and efficient health care decision making with multicriteria decision analysis (MCDA): applying the EVIDEM framework to medicines appraisal. Med Decis Making 2012; 32: 376-88.

39. Brunetti M, Shemilt I, Pregno S, et al. GRADE guidelines: 10. Considering resource use and rating the quality of economic evidence. J Clin Epidemiol 2013; 66: 140-50.