Il sistema sanitario di emergenza italiano tra prove e rischi di corporativismo: il “caso Bologna”. Parte I: le prove / Parte II: deontologia e diritto

Il sistema sanitario di emergenza italiano tra
prove e rischi di corporativismo: il “caso Bologna”.
Parte I: le prove / Parte II: deontologia e diritto

GIUSEPPE GRISTINA1, Elisabetta Pulice2

1Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) - Comitato Etico; 2Laboratorio dei Diritti Fondamentali (LDF), Torino; PhD in Studi Giuridici Comparati ed Europei, Università di Trento e Université Paris Ouest-Nanterre (Francia).

Pervenuto l’8 marzo 2019. Accettato il 18 marzo 2019.

Riassunto. Aspetti scientifici. Un’efficace assistenza pre-ospedaliera richiede professionisti sanitari addestrati, risorse tecnologiche e terapeutiche prontamente disponibili, ma l’organizzazione dei sistemi di emergenza è scarsamente correlata all’analisi dei risultati. Esistono tre modelli di assistenza pre-ospedaliera. Nel primo (anglo-americano) l’assistenza è erogata da paramedici specializzati; il secondo (franco-tedesco) prevede sempre la presenza del medico; il terzo, derivato dal modello franco-tedesco e descritto come la nuova professione nel contesto dell’assistenza pre-ospedaliera, è quello guidato dall’infermiere. Molti studi mettono a confronto questi sistemi, ma i risultati di questa revisione narrativa dimostrano: 1) che non esiste un modello migliore dell’altro; 2) che la qualità degli esiti delle prestazioni dipende dal tipo di competenze richieste caso per caso e dalla qualità del dispatch, al contrario di quanto sostenuto dall’Ordine dei Medici di Bologna; 3) che la risposta organizzativa migliore nell’assistenza pre-ospedaliera è considerata quella basata sul task shifting (delega di mansioni dai medici agli infermieri). Aspetti deontologici e giuridici. Il Codice di Deontologia Medica (CDM) acquista rilevanza giuridica grazie alla positivizzazione dei principi di etica medica in regole vincolanti per i professionisti. Le norme deontologiche assumono crescente attenzione sul piano normativo e giurisprudenziale in ragione della capacità del CDM di regolare rilevanti aspetti della condotta professionale con conseguenze sull’attività medica e sui diritti fondamentali dei pazienti. Ciononostante, la funzione degli ordini professionali, il valore vincolante del CDM e la sua posizione nella gerarchia delle fonti rimangono controversi. Tanto le relazioni tra responsabilità disciplinare e ordinamento giuridico quanto il procedimento disciplinare non sono adeguatamente disciplinati né accompagnati da un appropriato sistema di garanzie. Il potere disciplinare affidato alle istituzioni ordinistiche necessita di condizioni, definizioni giuridiche, garanzie e rimedi giurisdizionali ancora assenti nell’attuale contesto italiano. Il suo esercizio nei confronti di un medico che, agendo come membro di una giunta, propone un atto giuridico deve inoltre essere basato su solide ragioni di tutela dei diritti fondamentali. L’analisi mette in luce gli elementi e gli strumenti che devono essere considerati dal punto di vista dei contenuti e del procedimento disciplinare per costruire rapporti più coerenti tra diritto e deontologia.

Parole chiave. Codice di deontologia medica, infermiere di emergenza, medico di emergenza, ordini dei medici, paramedico, responsabilità disciplinare, sistema sanitario di emergenza.

The Italian emergency medical system between evidence and risk of corporatism: the “Bologna case”. Part I: the evidence / Part II: medical ethics and law.

Summary. Scientific issues. An effective pre-hospital emergency care needs trained health care professionals, technological and therapeutic resources, but not always the emergency systems performance is data-driven. There are three fundamental models of pre-hospital care. The first one (Anglo-American) is based on the professional paramedic provision of care. Another model (Franco-German) is built on the physician-led approach. The last one, derived from the franco-german model, is the nurse-led model described as the new profession in the pre-hospital care setting. Many studies compare the benefits of having physicians or nurses or paramedics on the field. The findings of this narrative literature review show that: 1) there is no a better model than the other; 2) the best performance depends on one hand on the expertise required case by case of those responding, on the other on the quality of dispatching process, contrary to what the Bologna’s General Medical Council held; 3) regardless of the adopted model, the task shifting (the skills and expertise passed from physicians on other specialized health care workers) is considered around the world as the best way to balance health care demand and supply in the pre-hospital emergency setting. Professional ethics and legal issues. By means of the transformation of principles of medical ethics in rules binding for professionals, the code of medical ethics (CME) gains relevance within the legal system, especially through case law and disciplinary responsibility. Moreover, the CME is gaining growing attention, both at the normative and judicial levels, due to its ability to regulate important aspects of professional conduct, which may have consequences for medical practice and for the patient’s fundamental rights. Notwithstanding this role, the interrelations between law and medical ethics, the binding value of the CME and the related position in the hierarchy of norms are still controversial, lacking a proper regulation and a proper set of safeguards measures. A disciplinary action against doctors acting outside the professional activities, namely as a council member proposing a legal act, must be based on solid grounds relating to the protection of fundamental rights. Such a disciplinary authority requires legal definitions, safeguards and judicial remedies beyond those being met at present. The analysis shows how specific elements and devices should still be taken into consideration from both procedural and content perspectives to shape a more coherent model of relationships between law and medical ethics.

Key words. Code of medical ethics, disciplinary liability, Emergency medical service system, Emergency nurse, Emergency physician, medical professional associations, paramedic.

«In the absence of data, each system continues to evolve to suit the biases of those directing the systems and the perceived needs and wants of the population, rather than evidence-based criteria.»

Nathens et al. Lancet 2004; 363: 1794-801

PARTE I: le prove

Metodologia

Scopo della revisione narrativa: valutare l’andamento di mortalità e morbilità nell’emergenza pre-ospedaliera in rapporto alla presenza sulla scena di un medico o di un infermiere.

Arco temporale: 1999-2018

Database consultati: PubMed; Cochrane Database of Systematic Reviews; Database of Abstracts and Reviews of Effectiveness.

Studi considerati: serie di casi; studi caso-controllo; studi di coorte; trial clinici randomizzati; revisioni sistematiche.

Criteri di esclusione: scarsa o assente pertinenza con lo scopo della revisione; studi antecedenti al 1999; editoriali e opinioni degli esperti; articoli non in lingua inglese.

Introduzione

La medicina d’urgenza è una disciplina le cui competenze sono mirate a diagnosticare e trattare, in pazienti di ogni età, malattie acute con uno spettro ampio di sintomi fisici e psichici o un traumatismo. In medicina d’urgenza la qualità degli esiti delle decisioni è spesso tempo-dipendente. La pratica della medicina d’urgenza comprende il triage pre-ospedaliero e ospedaliero, la valutazione iniziale e la gestione dei casi di emergenza sul territorio, durante il trasferimento in ospedale e nel dipartimento di emergenza, coinvolgendo i professionisti sanitari anche nell’emergenza ospedaliera9.

Un “Sistema dei servizi medici in emergenza” (in inglese, Emergency Medical System - EMS; in Italia, Servizio di Urgenza ed Emergenza Medica - SUEM) può essere definito come il sistema che garantisce personale, strutture e attrezzature per l’erogazione di trattamenti efficaci, coordinati e tempestivi finalizzati a prevenire mortalità e morbilità in caso di malattie acute o traumatismi in ambito pre-ospedaliero e in caso di maxi-emergenze10.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) include il grado di efficacia ed efficienza dei SUEM tra i parametri essenziali per la valutazione qualitativa globale dei servizi sanitari11.

In termini organizzativi, le autorità sanitarie di diversi Stati europei hanno scelto di progettare i SUEM con l’obiettivo di portare le maggiori competenze possibili direttamente al paziente tramite ambulanze con un medico costantemente presente a bordo, spesso specializzato in medicina d’urgenza o in anestesia e terapia intensiva, ritenendo così di migliorare quanto più possibile l’esito delle cure. Tuttavia, in alcune aree le ambulanze sono dotate di infermieri specializzati mentre i medici sono utilizzati principalmente sugli elicotteri, su ambulanze particolarmente attrezzate e, comunque, per situazioni di particolare complessità12. Altri paesi usano “paramedici”, che hanno un’istruzione più breve, più mirata e specializzata13.

Questa diversa allocazione delle risorse umane disponibili non dipende soltanto da differenze organizzative, economiche e geografiche, ma anche dalla mancanza di convincenti prove di efficacia circa la reale utilità del medico sulla scena rispetto ad altre figure professionali.

In Italia, i SUEM sono diversamente strutturati in rapporto alle legislazioni regionali, e protocolli di intervento basati sul dispatch con differenti equipaggi sono da tempo in uso14.

In Emilia-Romagna questi protocolli hanno però generato un duro scontro tra l’Ordine dei medici di Bologna da un lato e i dirigenti medici del SUEM e l’Assessore alla Sanità della Regione dall’altro, conclusosi, per ora, con l’erogazione di sanzioni disciplinari nei loro confronti. L’accusa è di demandare agli infermieri funzioni di esclusiva pertinenza medica (diagnosi e cura) contravvenendo a uno specifico dettato del CDM e mettendo a rischio la salute dei cittadini.

I sistemi di emergenza nella prospettiva europea: aspetti giuridici ed economici

Il SUEM è una branca del sistema sanitario pubblico e si riferisce in particolare al sistema che si fa carico del trattamento delle emergenze sanitarie pre-ospedaliere. La struttura organizzativa di base prevede ovunque una centrale operativa che risponde alle chiamate di emergenza e coordina, tramite postazioni territoriali, l’assistenza medica al chiamante tramite l’invio di un’unità mobile con personale medico e/o infermieristico o paramedico, attrezzata al trattamento sulla scena e al trasporto del paziente in ospedale. Tutti gli Stati membri dell’UE possiedono una legislazione che regola i SUEM. Tuttavia, se si tiene conto del diverso sviluppo temporale dei SUEM in Europa15, l’inquadramento legislativo riguardante la loro organizzazione non è ovunque lo stesso. Negli Stati dove l’attività dei SUEM è inclusa in altri servizi di emergenza (polizia, vigili del fuoco, protezione civile, ecc.), le attività di emergenza pre-ospedaliere sono normate dagli atti legislativi che regolano anche le altre attività.

Negli Stati aderenti all’UE, queste leggi sono state emanate in un arco temporale che va dagli anni ’60 agli anni 2000, proprio quando la medicina d’urgenza andava sviluppandosi. La figura 1 riporta le decadi nelle quali la legislazione dei SUEM è stata adottata da ciascuno Stato europeo. Gli aspetti fondamentali prevalentemente trattati dalle leggi dei singoli Stati sono delineati in figura 216,17. Gli Stati membri dell’UE finanziano direttamente o indirettamente i SUEM. La figura 3 riassume le differenti modalità di finanziamento. Tutti gli Stati dell’UE hanno dichiarato che le loro legislazioni garantiscono a ogni cittadino, senza eccezione, il libero accesso alle cure d’emergenza in ospedale. Ciononostante, alcuni Stati esigono dai pazienti una compartecipazione ai costi delle cure in emergenza. In Italia, i ticket per le prestazioni in regime di pronto soccorso non seguite da ricovero (esclusi gli esenti e i casi di traumatismo/avvelenamento) sono stati introdotti nel 200718-20 con un costo per il cittadino di 25 euro. In molti Stati dell’UE i SUEM sono sostenuti economicamente dallo Stato o tramite un sistema nazionale di assicurazione sanitaria. La figura 4 mostra le modalità di pagamento basate sulla classificazione dei servizi o in base al bacino di utenza corrispondente a un’area geografica.

I sistemi di emergenza pre-ospedalieri sono forniti da un mix di istituzioni pubbliche e private. La figura 5 mostra l’istituzione che eroga il servizio in termini di ambulanze e centrali operative. Mentre queste ultime sono principalmente sotto il controllo pubblico, i servizi di ambulanza sono gestiti maggiormente da fornitori privati. Questa constatazione riflette il fatto che il coordinamento dei SUEM è considerato una responsabilità chiave dalle autorità pubbliche, in particolare la funzione del dispatch per le ambulanze.

Anche i metodi utilizzati per calcolare i costi variano considerevolmente tra gli Stati membri dell’UE. Le differenze nel finanziamento influenzano necessariamente l’organizzazione e la gestione dei SUEM e si possono quindi ipotizzare differenze tra gli Stati in termini di esito dei trattamenti in emergenza, ma la mancanza di dati impedisce tale confronto.

In Italia, uno studio condotto nel 2015 ha calcolato i costi standard per i SUEM di quattro regioni (Lazio, Lombardia, Basilicata, Emilia-Romagna) per un totale di 20 milioni di potenziali utenti21. I dati sono riportati in tabella 1.

In ultimo, anche il diverso background politico e finanziario influenza le policy riguardanti i SUEM22,23.

I sistemi di emergenza nella prospettiva europea: aspetti organizzativi e prove scientifiche

Esistono due principali modelli di SUEM: quello anglo-americano (AAS) e quello franco-tedesco (FGS)24. La principale differenza tra i due modelli sta nel tipo di professionisti utilizzati per i soccorsi. L’AAS utilizza ambulanze con paramedici addestrati a effettuare quasi tutti i trattamenti; il FGS utilizza invece prevalentemente i medici. Recentemente in Europa è stato anche attivato un terzo modello che prevede la presenza dei soli infermieri almeno in determinati scenari25,26. Nella tabella 2 sono riportate le altre differenze tra i due sistemi.

Molti studi hanno tentato di confrontare i due sistemi in termini di esito o di costo/efficacia, ma oltre alle implicite difficoltà legali ed etiche vi sono rilevanti problemi metodologici: essi operano con approcci differenti (“scoop and run” vs “stay and play”)27,28, in diversi contesti, rispondono a una domanda spesso diversa, in assenza di standard unificati29. Un’ulteriore difficoltà è legata al fatto che l’esito alla dimissione dipende anche dalla qualità del trattamento intraospedaliero30,31. Se poi si escludono i casi con esito fatale, un numero considerevole di pazienti dovrebbe essere arruolato in questi studi per mostrare un miglioramento significativo della mortalità indotto dai trattamenti erogati da un medico anziché da un infermiere. In ultimo, indagini retrospettive hanno dimostrato che la presenza del medico sulla scena è rilevante per l’esito in una proporzione molto ridotta di casi rispetto all’atteso. Due studi condotti in Svezia su 1106 e 1381 pazienti rispettivamente, mostravano il primo che solo nel 5% delle chiamate di emergenza la presenza del medico si era rivelata cruciale (il 96-100% degli anni di vita guadagnati è stato ottenuto solo nel ٢,5-7% dei pazienti studiati)32 e il secondo che solo nel 17% (n=239) dei casi era richiesto un intervento attivo del medico che solo in uno si era dimostrato salva-vita33.

Gli studi che hanno poi valutato il beneficio apportato dalla presenza del medico sulla scena hanno concentrato l’attenzione sui traumi maggiori34, sull’arresto cardiaco (AC)35 e sull’intubazione della trachea (IT)36. In tutte e tre le condizioni l’aumento di sopravvivenza correlato al trattamento effettuato dal medico era basato su un’evidenza condizionata dall’estrema variabilità della qualità e della forza dei singoli studi.

Nel 2010, una meta-analisi (46/1333 studi prevalentemente retrospettivi osservazionali) ha confrontato l’efficacia degli interventi ALS (medico e infermiere) e BLS (infermiere o paramedico) nei diversi scenari pre-ospedalieri. I risultati sull’efficacia degli interventi ALS è contraddittoria. Nell’AC, la rianimazione cardiopolmonare (RCP) e la defibrillazione precoce sono essenziali per la sopravvivenza che non è risultata migliorata dagli interventi ALS rispetto agli interventi BLS. Il trattamento trombolitico pre-ospedaliero effettuato da ALS ha ridotto la mortalità in pazienti con infarto miocardico mentre la maggior parte dei risultati della ricerca in ambito traumatologico sembra favorire l’intervento BLS in caso di ferite penetranti e quando l’ospedale è a breve distanza. Se l’assistenza extra-ospedaliera è offerta da un medico esperto, gli interventi possono essere di beneficio per i pazienti con lesioni multiple e gravi lesioni cerebrali mentre l’IT effettuata da personale non esperto (con o senza anestesia) è gravata da una maggiore mortalità e da una maggiore frequenza di complicanze37.

Nel 2011, un’altra meta-analisi (18/1081 studi che includevano RCT, studi caso-controllo e prima-dopo, n=16.857) ha dimostrato che in 9/18 studi l’intervento ALS in pazienti traumatizzati non modificava la sopravvivenza rispetto all’intervento BLS (pooled OR 0,892; 95% CI 0,775-1,026) mentre questa risultava aumentata in 7659 pazienti con AC (pooled OR 1,468; 95% CI 1,257-1,715). Un sottogruppo di 6 trial in cui la RCP era condotta da ALS con medici ha mostrato un incremento di probabilità di sopravvivenza rispetto al BLS (OR 2,047; 95% CI 1,593-2,631)38.

Una prima revisione pubblicata sulla Cochrane Library (3/1788 studi: 1 trial controllato prima-dopo, 1 RCT; 1 non controllato prima-dopo) ha dimostrato che vi sono prove assai scarse riguardo all’efficacia della presenza di un equipaggio ALS sulla scena anche nei Paesi a basso e medio reddito dove si registra un costante aumento di mortalità e disabilità per l’elevata incidenza di traumatismi della strada e dove, in risposta, sono stati adottati i modelli di SUEM con medico sull’ambulanza sviluppati in Paesi ad alto reddito39.

Un’altra revisione pubblicata sulla Cochrane non è giunta a risultati conclusivi circa l’impatto sulla mortalità di uno specifico programma di training di medici e infermieri riguardante il supporto vitale avanzato per il trauma (advanced trauma life support - ATLS) per la mancanza di trial clinici randomizzati, controllati o controllati prima-dopo tra i 3109 studi considerati. Questo potrebbe dipendere sia dal fatto che i programmi ATLS sono educativi e non di processo ed è quindi difficile valutarne operativamente gli esiti, sia perché essendo il training su base individuale, è pressoché impossibile quantificare i pazienti trattati da personale che ha ricevuto il training ATLS. L’analisi dei 6 studi ritenuti potenzialmente eleggibili non ha comunque escluso che i programmi educativi possano migliorare l’approccio pre-ospedaliero al trauma (no evidence of effect does not equal evidence of no effect!)40.

Tuttavia, i dati di un trial clinico controllato (OPALS) condotto nel 2008 in Ontario su 2867 pazienti soccorsi dopo un traumatismo stradale ha mostrato che i trattati dagli equipaggi ALS (n=1494; ISS mediana=22; GCS (Glasgow Coma Scale)<9=22,1%) formati da 400 paramedici sottoposti a uno specifico programma di training di un anno (costo complessivo 15,8 milioni di dollari) quando paragonati ai trattati dagli equipaggi BLS (n=1373; ISS mediana=24; GCS<9=27,2%), non mostravano differenze significative in termini di sopravvivenza (81,1% vs 81,8%; p=0,65). Il confronto tra i due sottogruppi caratterizzati da GCS<9 evidenziava invece una sopravvivenza significativamente inferiore nei trattati da equipaggio ALS (50,9% vs 60,0%; p=0,02), anche se il rischio aggiustato di morte non risultava significativamente diverso (OR 1,2, 95% CI 0,9-1,7; p=0,16). Questi dati testimoniano che, indipendentemente dalla qualifica dell’operatore, la maggiore competenza e il trattamento sulla scena (IT, posizionamento di linee venose, somministrazione di fluidi e farmaci) non si traduce necessariamente in un evidente beneficio per il paziente, supportando il punto di vista di chi sostiene che il miglior approccio al trauma maggiore sia offerto in ospedale e non sulla scena dove gli interventi possono essere associati a una maggiore probabilità di complicanze che causano un ritardo nel trasferimento e un peggioramento della prognosi41.

Un altro braccio dello studio OPALS ha indagato l’eventuale incremento della sopravvivenza dopo AC pre-ospedaliero, pianificando in un trial clinico controllato prima-dopo un confronto tra gli esiti di un programma già ottimizzato di sola defibrillazione precoce (≤8’) (12 mesi, n=1391) e quelli di un secondo programma in cui alla defibrillazione precoce era aggiunto un intervento di ALS con paramedici (IT e somministrazione di farmaci) (36 mesi, n=4247). I risultati hanno dimostrato che l’aggiunta di un programma di ALS non migliorava la quota di sopravvivenza (OR 1,1; 95% CI 0,8-1,5) che risultava invece significativamente migliorata se l’AC era testimoniato da un bystander (OR 4,4; 95% CI 3,1-6,4), se il bystender praticava una RCP (OR 3,7; 95% CI 2,5-5,4) e se era praticata una defibrillazione precoce in caso di AC (OR 3,4; 95% CI 1,4-8,4), sottolineando che la qualità e la rapidità dell’intervento sono i reali determinanti della sopravvivenza, non la qualifica dell’operatore42,43.

Successivamente, un altro studio condotto negli USA nel 2015 ha messo in evidenza che in caso di AC pre-ospedaliero il gruppo dei pazienti trattati da equipaggi BLS (n=1643) sperimentava alla dimissione e a 90 giorni una sopravvivenza maggiore di quella del gruppo dei trattati da equipaggi ALS (n=31292) (13,1% vs 9,2%; differenza 4% 95% CI 2,3-5,7 e 8,0% vs 5,4%; differenza 2,6% 95% CI 1,2-4,0 rispettivamente). Inoltre, il trattamento effettuato da BLS era anche associato a un miglior esito neurologico se confrontato con quello effettuato da ALS (44,8% vs 21,8%; differenza 23,0% 95% CI 18,6-27,4). L’incremento di spesa tra BLS e ALS per sopravvissuto a 1 anno era di 154,33 dollari44.

Al contrario, una meta-analisi condotta nel 2016 su 14 studi (11 osservazionali prospettici, 3 retrospettivi; n=126000) ha mostrato che la RCP effettuata da un equipaggio ALS è stata associata a risultati significativamente migliori rispetto a quella effettuata da un equipaggio BLS in termini di recupero spontaneo di circolo (ROSC) (36,2% vs 23,4%; pooled OR 1,89; 95% CI 1,36-2,63; p<0,001), sopravvivenza all’ammissione in ospedale (30,1% vs 19,2%; pooled OR 1,78; 95% CI 0,97-3,28; p=0,06) e alla dimissione (15,1% vs 8,4%; pooled OR 2,03; 95% CI 1,48-2,79; p<0,001)45.

Nel 2018 un’analisi retrospettiva di dati raccolti prospetticamente condotta in USA ha confrontato gli esiti di un AC pre-ospedaliero in termini di ROSC, sopravvivenza e stato neurologico alla dimissione dall’ospedale in 35.065 pazienti confrontando 4 tipi di intervento: solo BLS, BLS + ALS precoce; BLS + ALS tardivo; solo ALS. L’equipaggio BLS (paramedici) riceveva un training di 150 h ed era abilitato al BLSDefib. mentre l’equipaggio ALS (paramedici) riceveva un training di 1220 h ed era abilitato a: defibrillazione manuale, IT, posizionamento di linee venose, somministrazione di farmaci vasoattivi e antiaritmici. Rispetto al solo BLS, l’intervento ALS precoce o da solo ha migliorato l’esito in termini di ROSC (OR 10,8; 95% CI 5,98-19,3; OR 8,87; 95% CI 4,94-15,9), di sopravvivenza alla dimissione (OR 2,80; 95% CI 1,12-6,97; OR 2,63; 95% CI 1,06-6,54), ma non in termini di stato neurologico. Al contrario, nessun effetto positivo era evidente con l’associazione BLS + ALS tardivo46.

Riguardo all’IT effettuata sulla scena per ridurre i rischi legati al mancato controllo delle vie aeree e/o all’insufficienza respiratoria acuta soprattutto in caso di trauma cranico, una serie di studi ha concentrato l’attenzione sui vantaggi e sui rischi di questa manovra in rapporto al grado di esperienza degli esecutori. Una revisione pubblicata sulla Cochrane Library nel 2008 (3/452 studi, in due dei quali erano attivi i paramedici e in uno i medici) ha dimostrato che l’IT, quando condotta da paramedici, era conclusa con successo nel 57% e nel 90% dei casi rispetto al 94% dei casi quando condotta da medici. L’abilità dell’operatore può essere quindi un determinante chiave dell’efficacia della manovra, ma negli studi considerati la proporzione di successi vs insuccessi non era riportata47.

Nel 2015, una meta-analisi su 4772 pazienti (6/1213 studi) ha mostrato che, nel complesso, non è stata osservata un’associazione significativa tra IT extra-ospedaliera e mortalità tra equipaggi ALS e BLS (OR 1,35; 95% CI 0,78-2,33; p=0,279). In studi in cui l’IT è stata eseguita da esecutori con esperienza limitata, l’IT pre-ospedaliera è stata associata a maggiori probabilità di morte (OR 2,33; 95% CI 1,61-3,38; p<0,001). Al contrario, i risultati ottenuti da “esperti” non hanno mostrato una maggiore mortalità in pazienti intubati in ambiente pre-ospedaliero (OR 0,75; 95% CI 0,52-1,08; p=0,126). La meta-analisi ha confermato che l’esperienza dell’esecutore è un importante fattore predittivo di mortalità (p=0,009)48.

Una meta-analisi condotta su 21 studi (USA ed Europa, 35.838 pazienti) nel 2017 ha confrontato la proporzione di decessi in adulti traumatizzati sottoposti a IT extra-ospedaliera (ALS paramedici) con quella dei traumatizzati che avevano ricevuto l’IT nel dipartimento di emergenza (medici). A parità di tutte le altre variabili, la mediana di mortalità nei pazienti sottoposti a IT pre-ospedaliera era del 48% (range 8-94%), rispetto al 29% (range 6-67%) nei pazienti intubati in dipartimento di emergenza. La probabilità di una più bassa mortalità in quest’ultimo caso rimaneva significativa sia considerando la mortalità come dato crudo che dopo aggiustamento (OR 2,56; 95% CI 2,06-3,18 e 2,59; 95% CI 1,97-3,39 rispettivamente). Nei due studi europei, dove i medici eseguivano la maggior parte delle IT, non sono state evidenziate significative differenze nel tasso di mortalità tra i due gruppi (OR 1,74; 95% CI 0,64-4,73)49.

Un’altra revisione sistematica (38/1838 studi prodotti tra il 2006 e il 2016) condotta nel 2017 ha evidenziato che l’IT sulla scena è stata eseguita da non medici nel 50% degli studi e da medici nel restante 50%. Il dato crudo della mediana della proporzione di successi complessivi risultava pari a 96,9% (61,6%-100%). La meta-analisi ha mostrato che la proporzione di successi di IT stimata era 95,3% (93,8%-96,5%). Il dato crudo della mediana della proporzione di successi dell’IT risultava statisticamente significativa tra non medici e medici [91,7% (61,6%-100%) vs 98,8% (78,1%-100%); p=0,003]50.

Discussione

In Italia non sono stati finora prodotti studi finalizzati a confrontare l’andamento di mortalità e morbilità nell’emergenza pre-ospedaliera in rapporto alla presenza sulla scena di un medico o di un infermiere.

Nel nostro Paese, e in generale in Europa, è però oggi ampiamente accettato che gli equipaggi delle ambulanze con medico a bordo siano di utilità in specifici setting clinici quali, per esempio, il trauma maggiore, stimolandone così una diffusa implementazione. Ma a tutt’oggi non sono disponibili rigorose prove a supporto di questa policy. Al contrario, la letteratura sembra dimostrare che il primo passo per capire come gestire in modo corretto le emergenze sul territorio51 consista nell’individuare le competenze sovrapponibili del medico e dell’infermiere che possono essere quindi demandate a quest’ultimo. I medici di emergenza e gli anestesisti costituiscono infatti una risorsa preziosa nel contesto ospedaliero e non dovrebbero essere utilizzati in tutti i casi di emergenza pre-ospedaliera.

È ovvio che i medici di emergenza e gli anestesisti, appositamente addestrati, siano esperti nella gestione delle vie aeree, nella RCP, nel trattamento di pazienti gravemente traumatizzati e nel monitoraggio dei parametri vitali, poiché questo fa parte per anni della loro routine quotidiana. Questi professionisti hanno inoltre un’ampia esperienza clinica che consente loro, in particolari situazioni, di prendere anche decisioni diverse da quelle previste dalle procedure operative standard (POS) o dalle linee guida (LG)52.

In questo senso, l’approccio “stay and play” previsto in caso di soccorso gestito da un equipaggio ALS (medico), sembra più appropriato in situazioni che prevedono l’effettuazione sulla scena di procedure specialistiche avanzate quali la gestione delle vie aeree, il drenaggio toracico, il controllo delle emorragie anche con procedure invasive, la gestione dei fluidi e la terapia farmacologica53,54.

Al contrario, gli infermieri o i paramedici degli equipaggi BLS, in grado di garantire il primo supporto di base in pre-ospedaliero inclusa la RCP, eseguono molto più spesso procedure standardizzate, contando molto di più su LG e POS che possono essere molto efficaci in altre situazioni cliniche quali l’AC55,56, la diagnosi di infarto del miocardio con apposito elettrocardiografo, la somministrazione di glucosio ipertonico in caso di grave ipoglicemia, di nitroglicerina e/o morfina nel dolore precordiale o di altra natura, di naloxone nell’insufficienza respiratoria acuta da overdose, di sedativi in caso di crisi convulsive, di fluidi intravenosi in caso di sepsi grave57-65.

In sintesi, le prove di efficacia sottolineano che gli elementi determinanti per rendere realmente efficace un SUEM sono fondamentalmente due:

1. una procedura di dispatch ben strutturata e affidabile per identificare correttamente le competenze necessarie per l’intervento più appropriato (ALS o BLS)66.

2. il trasferimento delle competenze, frutto della naturale evoluzione su base formativa della pratica clinica dell’emergenza pre-ospedaliera67 fondata sul moderno modello di leadership pluralistica (influenza combinata di multipli leader in specifiche situazioni organizzative)68.

In questo nuovo approccio il concetto di competenza («insieme di atti complessi comprendenti lo sviluppo continuo di un set integrato di conoscenze, abilità, comportamenti e giudizi che consentono di svolgere efficacemente le attività richieste in una data funzione e in una data situazione secondo gli standard previsti»)69 deriva da una specifica formazione («insieme di interventi educativi come corsi di formazione continua, interventi, programmi che coinvolgono attività interattive, finalizzati a far progredire o a aggiornare la conoscenza»)70 che non è più per definizione esclusivo appannaggio di un ruolo tradizionalmente riconosciuto, ma il mezzo idoneo a identificare la figura cui è formalmente affidata all’interno dell’organizzazione la responsabilità di guidare e gestire le attività.

In Italia, protocolli orientati a distribuire gli interventi tra i due diversi tipi di equipaggio in base al dispatch e al trasferimento delle competenze sono stati messi in atto da tempo in alcune regioni anche se mancano studi mirati a valutare l’efficacia degli interventi condotti da equipaggi con medico a bordo rispetto a equipaggi con solo infermiere.

In sintesi

Pur nei limiti di una revisione narrativa, l’analisi della letteratura dimostra che non vi sono solide prove di efficacia a sostegno della tesi che interventi in emergenza basati sulla presenza sulla scena di un medico invece di altri professionisti esperti portino a una diminuzione della mortalità o della morbilità complessiva dei pazienti trattati.

È oggi ampiamente accettato che gli equipaggi delle ambulanze con medico a bordo siano di utilità in specifici setting clinici, ma anche in questo caso non sono disponibili rigorose prove a supporto di questa policy.

Il primo elemento-chiave per gestire in modo corretto le emergenze sul territorio consiste nell’individuare le competenze che il medico e l’infermiere condividono e che possono essere quindi gestite da quest’ultimo.

Il secondo elemento-chiave consiste nell’attuare il trasferimento delle competenze come frutto della naturale evoluzione su base formativa della pratica clinica dell’emergenza pre-ospedaliera.

Il terzo elemento-chiave consiste in una procedura di dispatch strutturata e affidabile per identificare correttamente le competenze necessarie per l’intervento più appropriato.

PARTE II: deontologia e diritto

Premessa

Considerazioni giuridiche sul ruolo della deontologia in relazione alle fonti e ai principi coinvolti nel presente ambito di analisi richiedono alcune premesse sul contesto di riferimento e sulle complessità del modello italiano dei rapporti tra diritto e deontologia.

Va preliminarmente precisato che in questa sede la deontologia non è intesa come mero insieme di principi di etica medica, ma come regole di disciplinai che, attraverso la positivizzazione nel CDM, assumono rilevanza giuridica. Tale rilevanza si esprime, per gli appartenenti alla categoria professionale, con lo strumento della responsabilità disciplinare e per “il resto del diritto” con la concretizzazione di clausole generali dell’ordinamento giuridico.

Partendo dal nucleo fondamentale dei principi di etica medica, così come formulati nelle versioni moderne del Giuramento di Ippocrateii, dal secondo dopoguerra gli strumenti deontologici hanno consolidato il loro ruolo di controllo sulla qualità dell’esercizio professionale e di protezione dei diritti della persona dai rischi legati all’attività medica. In tale contesto, gli ordinamenti giuridici hanno definito i rapporti tra diritto e deontologia riconoscendo forme di autonomia, più o meno ampia, a organismi professionali a base associativa, cui hanno conferito funzioni di tutela dell’interesse pubblico alla qualità e al corretto esercizio della professione. Ciò si è generalmente concretizzato nel compito di gestire gli albi, di controllare le qualifiche e la formazione dei professionisti, elaborando regole deontologiche e garantendone il rispetto, anche attraverso poteri sanzionatori. Parallelamente, gli stati hanno delimitato e disciplinato, almeno nelle linee essenziali, la struttura, i poteri, il funzionamento e la composizione di tali organismi, sottoponendoli al controllo di poteri pubblici e definendo legislativamente le sanzioni irrogabili.

In molti ordinamenti la deontologia è stata così inserita in una peculiare dimensione normativa e vincolante per gli iscritti agli albi di riferimento, che la pone all’intersezione tra le dimensioni giuridico-statale ed etico-professionale, da cui derivano specifiche complessità ed esigenze di coordinamento, diverse in ragione delle caratteristiche di ogni sistema giuridico e non sempre facili da ricostruire e bilanciare.

Il ruolo della deontologia medica

Le reciproche interazioni e gli snodi più complessi dell’intersezione tra diritto e deontologia si sono amplificati alla luce del rinnovato ruolo della medicina (e del medico) dovuto agli sviluppi tecnico-scientifici e al contestuale mutamento culturale e giuridico, che hanno spinto la categoria professionale a precisare e ampliare i contenuti dei codici deontologici in tendenziale sintonia con l’emergere della riflessione bioetica e con altri strumenti giuridici elaborati a livello nazionale, europeo e internazionaleiii.

Sul piano sostanziale, l’evoluzione dei contenuti del CDM italiano – che, similmente ad altri codici deontologici europei, ha preso posizione su molte questioni sensibili e controverse, incrementando contestualmente, almeno sul piano formale, la tutela dei diritti fondamentali della persona assistita – ha permesso alla deontologia di ampliare le sue funzioni rispetto a quelle tradizionali delle deontologie professionali, assumendo un ruolo peculiare nell’articolato sistema di fonti che disciplinano l’attività medica e, in prospettiva ancora più ampia, il biodiritto.

L’analisi comparata mostra come le reciproche interazioni tra diritto e deontologia medica seguano modelli diversi, nei quali la fonte deontologica, in alcuni casi, integra quella giuridica, in altri ne anticipa la normativa colmando silenzi o ritardi del legislatore, in altri ancora risulta in contrasto con essaiv.

L’apertura della deontologia “all’esterno”, quindi a una dimensione non confinata alla regolamentazione dei rapporti interni alla categoria, ha inoltre ampliato significativamente le ipotesi in cui le sue norme vengono prese in considerazione da altre fonti di disciplina e nelle valutazioni giurisprudenziali, con particolare riferimento alla tutela e alla concretizzazione degli spazi di autonomia e responsabilità del medicov.

Al valore sul piano delle sanzioni disciplinari si è così affiancata una crescente rilevanza delle norme deontologiche come parametri di valutazione della colpa professionale, sia civile sia penale75, vi. Le regole del CDM possono, per esempio, svolgere un ruolo nella concretizzazione del dovere di diligenza oppure, qualora abbiano natura cautelare, come «elementi normativi delle fattispecie»75 (p. 279) e, in particolare, come “discipline” la cui violazione è fonte di colpa penale ex art. 43 c.p.vii. Possono inoltre avere una funzione tipizzante nell’interpretazione in concreto di principi e norme giuridiche, ma anche di altre forme di codificazione del sapere tecnico-scientifico.

I profili di rilevanza attualmente assunti dal CDM si inseriscono, quindi, in un contesto di rapporti con il diritto molto più articolato di quello originariamente legato al compito della categoria professionale di vigilare sull’iscrizione agli albi, sul decoro e l’indipendenza della professione.

Ne discende la necessità di definire quale possa essere il suo concreto ruolo nel sistema delle fonti del diritto e quali i poteri delle istituzioni preordinate alla sua elaborazione e applicazione.

Nell’ordinamento italiano, in assenza di una norma legislativa che espressamente definisca, come invece avviene in altri ordinamenti europei, la natura giuridica del CDM, la questione rimane controversa.

Prima della riforma del 201882, infatti, le leggi istitutive degli Ordini non menzionavano nemmeno il CDM, né in generale né con specifico riferimento al potere sanzionatorio esercitabile sugli iscritti.

Dal punto di vista strettamente formale, il CDM italiano rimane ancora un regolamento interno alla categoria professionale. Né la dottrina né la giurisprudenza sono finora riuscite a chiarirne in maniera univoca la natura e la portata concreta come possibile fonte del diritto. Nonostante l’evoluzione dell’orientamento tradizionale della Corte di Cassazione, in base al quale le norme deontologiche erano meri «precetti extragiuridici», verso la diversa concezione delle stesse come «fonti normative integrative di precetto legislativo […] interpretabili direttamente dalla corte di legittimità»viii, nel 2013 è stato nuovamente negato il «carattere normativo» del codice deontologicoix.

I richiami alla deontologia e all’autonomia regolamentare degli Ordini, inseriti nella legislazione del 2018, sono ancora lontani da una definizione dei rapporti formali tra il CDM e le altre fonti del diritto che in altri ordinamenti, pur non risolvendo tutti i problemi interpretativi sollevati dalle molteplici intersezioni tra deontologia e diritto, conferiscono almeno un maggiore livello di certezza nella ricostruzione del quadro giuridico di riferimento83. In Germania, per esempio, le leggi professionali di ogni Land prevedono l’adozione di un codice deontologico (Berufsordnung), che assume la forma – e quindi la stessa posizione nella gerarchia delle fonti – della fonte del diritto (Satzung) tipica della specifica tipologia di enti di diritto pubblico (Körperschaften des öffentlichen Rechts) cui appartengono anche gli Ordini professionali e cui sono conferite precise sfere di autonomia, disciplinate in maniera organica da diverse formanti giuridichex. Anche in Francia il legislatore impone l’adozione del codice deontologico attraverso una specifica fonte del diritto. Nell’ordinamento francese il CDM viene pubblicato sul Journal Officiel con la forma di una fonte regolamentare statale, in particolare un decreto del Primo Ministro per l’adozione del quale è obbligatorio il parere del Consiglio di Stato (décret en Conseil d’Etat)86,87. Dal 2004, inoltre, il CDM è inserito nel Code de la Santé Publique (CSP)88.

In Italia permane invece una scarsa attenzione del legislatore al ruolo della dimensione deontologica e del codice deontologico come fonte di regolamentazione dell’attività medica, del tutto incoerente rispetto alla loro rilevanza sul piano giurisprudenziale. Tale contraddizione espone il modello italiano a molteplici incertezze interpretative.

Per gli obiettivi del presente lavoro, va inoltre sottolineato come la definizione sul piano concreto del ruolo del CDM tra le fonti di disciplina dell’attività medica sia legata alla misura dell’effettività delle norme deontologiche, tanto nella loro conoscenza e applicazione quanto nel momento della loro violazione.

Trasparenza ed effettività sono certamente importanti per conferire credibilità alla deontologia sul piano sociale. Si tratta, a maggior ragione, di profili di rilevanza sostanziale dal punto di vista dei professionisti, per i quali il CDM dovrebbe porsi come strumento di guida nelle scelte etico-professionali. Le decisioni disciplinari, inoltre, integrano i contenuti del CDM, definendone i principi, i concetti, l’ampiezza e la relativa incidenza sui profili di responsabilità. Consapevolezza della concreta portata normativa del CDM, chiarezza sui doveri e prevedibilità delle conseguenze sul piano sanzionatorio sono quindi indispensabili per rendere il CDM una fonte idonea a perseguire gli scopi cui è preordinataxi.

Effettività della normativa deontologica, adeguate garanzie e idonei rimedi a sostegno della sua applicazione sono, unitamente a contenuti in sintonia con i principi dell’ordinamento, elementi essenziali anche nella valutazione da parte del giurista del CDM, nel suo rapporto con altre fonti del diritto e con la molteplicità di esigenze di tutela che caratterizzano l’ambito medico.

La scelta degli Ordini professionali di come, con che ampiezza e per quali comportamenti esercitare il potere disciplinare rappresenta quindi un punto di osservazione privilegiato. Permette, infatti, di valutare la concreta operatività dello strumento posto all’incrocio tra la dimensione etico-professionale dei principi inseriti nel CDM e la dimensione giuridica delle funzioni di interesse pubblico affidate dallo Stato alla categoria professionale, anche attraverso il potere sanzionatorio.

In tale prospettiva, la decisione dell’OMCeO bolognese offre ulteriori, e più specifici, profili di analisi che investono i rapporti tra dimensione deontologica e dimensione giuridica da molteplici punti di vista e coinvolgono diversi principi fondamentali dell’ordinamento giuridicoxii.

Il potere disciplinare degli Ordini professionali

Un primo aspetto da analizzare attiene all’estensione del potere disciplinare degli Ordini professionali.

La giurisprudenza, pur in assenza di una definizione legislativa, ha fin da subito individuato la «ragion d’essere» degli ordini professionali «nel fatto che determinate professioni, a causa di inderogabili esigenze di tutela della collettività […] richiedono la sottoposizione dei professionisti a un regime di responsabilità disciplinare sotto il profilo deontologico», sottolineando come ciò possa essere perseguito «affidando i relativi compiti alla stessa comunità professionale, obbligatoriamente costituita e rappresentata da appositi Ordini o Collegi, e sottoponendo gli Ordini stessi a vigilanza statale»xiii. La conferma legislativa è intervenuta con la c.d. “legge Lorenzin”82 che definisce espressamente gli Ordini come «enti pubblici non economici» che «agiscono quali organi sussidiari dello Stato al fine di tutelare gli interessi pubblici, garantiti dall’ordinamento, connessi all’esercizio professionale», dotati di autonomia non solo patrimoniale e finanziaria, ma anche regolamentare e disciplinarexiv.

È inoltre indubbio – e in linea di principio auspicabile – che il potere di vigilanza sugli iscritti affidato dallo Stato alle istituzioni ordinistiche non sia esclusivamente limitato ai comportamenti assunti nell’esercizio dell’attività medica. Innanzitutto, come detto, la competenza disciplinare degli Ordini nasce come dovere di vigilanza sul più ampio e generico concetto di decoro e indipendenza della professione, senza alcun riferimento a principi ed esigenze di tutela legati all’attività medica né all’adozione di un codice deontologico.

Ciò non ha impedito al CDM di porsi come fonte di riferimento per la definizione dei doveri del medico e della relativa responsabilità disciplinare, anche a tutela dei diritti fondamentali, come poi recepito dal legislatore. In tale contesto, il primo articolo del CDM (“Definizioni”) stabilisce, con formula forse più esplicita rispetto alla precedente versione del 2006, che il Codice «regola anche i comportamenti assunti al di fuori dell’esercizio professionale», aggiungendo però la precisazione «quando ritenuti rilevanti e incidenti sul decoro della professione».

Con riferimento all’estensione della potestà disciplinare dell’Ordine, il CDM (art. 68) prevede inoltre che il medico operante in strutture pubbliche o private vi sia soggetto «indipendentemente dalla natura giuridica del rapporto di lavoro»xv. Il principio in base al quale le istituzioni ordinistiche esercitano il potere disciplinare sugli iscritti «in qualsiasi forma giuridica svolgano la loro attività professionale» è ribadito dalla giurisprudenzaxvi e, attualmente, anche dalla leggexvii.

Nel caso di specie, però, la radiazione ha colpito un medico per la scelta assunta in qualità di assessore, quindi nell’esercizio di una carica politica, relativa alla proposta di una delibera adottata poi collegialmente da un organo (la Giunta) dell’ente Regione.

L’esercizio di tale potere da parte dell’Ordine si fonda, come descritto nella sezione relativa agli aspetti scientifici, sulla considerazione che il contenuto dell’atto sia in violazione del CDM e tale da mettere a rischio la salute dei cittadini. Non si tratta quindi solo della sanzione di una condotta attuata al di fuori dell’esercizio professionale, ma anche di un giudizio di contrarietà alla deontologia della partecipazione all’adozione di una specifica fonte del diritto (regionale in questo caso), per la quale l’ordinamento giuridico determina competenze, principi e rimedi.

L’estensione del potere disciplinare dell’Ordine si inserisce, quindi, anche nell’ambito di un conflitto tra norme deontologiche e norme statali, la cui analisi può offrire ulteriori spunti di riflessione.

Conflitto tra norme e tutela dei diritti fondamentali

Come anticipato, i conflitti tra CDM e fonti del diritto possono presentarsi a più livelli e non ne sono privi nemmeno gli ordinamenti nei quali la natura e il rango del codice deontologico sono legislativamente definitixviii. In ogni ordinamento, i conflitti emergono in direzioni diverse, nelle quali sia la deontologia sia il diritto possono comportare una tutela più ampia o maggiori ristrettezze ai diritti e agli spazi di autonomia, tanto del paziente quanto del medico.

Il dualismo, se ragionevolmente gestito, può portare a un proficuo sistema di reciproche influenze e integrazionixix, soprattutto in contesti nei quali il pluralismo normativo è inevitabile e l’apporto della componente tecnico-scientifica costituisce un irrinunciabile – e auspicabile – elemento di commistione della disciplina legislativa.

I profili maggiormente controversi possono invece permanere, da un lato, nella determinazione delle conseguenze sul piano della responsabilità del professionista che si trovi a dover scegliere tra due normative in contrasto tra loro e, dall’altro, nella limitazione dei diritti tutelati da una delle due discipline a causa dell’altra. Le resistenze della categoria professionale, in termini di rischio di sanzioni disciplinari, possono incidere, per esempio, direttamente o indirettamente, sulla portata e concreta attuazione di un diritto del paziente.

In questi casi, fermo restando il rispetto del pluralismo valoriale e dell’autonomia decisionale (del paziente e del medico) attraverso le clausole e gli strumenti predisposti dall’ordinamento, la soluzione dei conflitti non può non tenere conto della natura delle fonti coinvolte e del rispetto della relativa gerarchia.

Nell’ordinamento italiano non solo la questione è ancora controversa, ma anche nei casi in cui si riconosce una forma di rilevanza giuridica al CDM, l’ingresso delle sue norme nell’ordinamento generale è mediato dal riferimento ad altre fonti, principi, clausole. In assenza di un’esplicita definizione legislativa del suo ruolo e della sua natura, il CDM assume infatti rilevanza giuridica in via interpretativa, integrando, a vari livelli, il diritto. Per non essere contra legem, le norme deontologiche devono quindi essere interpretate secondo i principi dell’ordinamento giuridico, in primis quelli costituzionali, ed essere in sintonia con essi.

La tutela dei diritti fondamentali, tra i quali quello alla salute nelle sue dimensioni individuale e collettiva, rappresenta sicuramente un interesse legittimo idoneo a fondare – anzi richiedere – una presa di posizione chiara delle istituzioni ordinistiche in ragione delle loro funzioni. Tale ruolo non è però privo di limiti, né caratterizzato da completa discrezionalità.

In assenza di una definizione certa e consolidata delle sfere di competenza e dei relativi limiti tra dimensione giuridico-statale e dimensione deontologico-professionale, l’apporto, pur necessario, delle prerogative degli Ordini in casi di conflitto dovrebbe essere interpretato in senso restrittivo, a tutela del principio democratico e dei diritti di tutti gli attori coinvolti rispetto a potenziali rischi di derive corporativistichexx.

L’adozione di una misura, soprattutto se particolarmente incisiva come la radiazione di un medico per l’adozione di un atto normativo nell’esercizio delle funzioni di assessore regionale, per essere giustificata deve non solo perseguire un obiettivo legittimo, ma essere anche idonea e necessaria a perseguirlo.

In materie significativamente caratterizzate dal dato tecnico-scientifico, le scelte normative, le relative valutazioni e l’operato dei diversi attori (sul piano istituzionale, giurisprudenziale e professionale) non possono inoltre prescindere da accreditate acquisizioni scientifiche. Ciò, com’è noto, vale tanto per la discrezionalità del legislatorexxi quanto per la responsabilità del singolo professionistaxxii. Non può quindi che valere anche per le istituzioni ordinistiche nell’esercizio delle attività regolamentari, amministrative e disciplinari cui sono preposte.

Non basarsi sullo stato delle conoscenze a disposizione non solo è incoerente con quanto imposto dallo stesso codice deontologico nell’agire medico quotidiano, ma porta la dimensione deontologica a discostarsi dagli elementi che le permettono di avere forme di rilevanza concreta per l’ordinamento giuridico nonostante l’assenza di una definizione legislativa dei suoi rapporti formali con il sistema delle fonti.

Secondo la Corte costituzionale, infatti, l’autonomia e la responsabilità che possono divenire la «regola di fondo» della pratica dell’arte medicaxxiii sono quelle «del medico che, sempre con il consenso del paziente, opera le scelte professionali basandosi sullo stato delle conoscenze a disposizione». Coerentemente, il ruolo riconosciuto ai «poteri di vigilanza sull’osservanza delle regole di deontologia professionale, attribuiti agli organi della professione» a tutela (unitamente ai rimedi predisposti dall’ordinamento) dei diritti della persona malata è legato alla considerazione che «(l)’autonomia del medico nelle scelte professionali e l’obbligo di tener conto dello stato delle evidenze scientifiche e sperimentali, sotto la propria responsabilità» (p.to ٤) configurano il punto di incrocio dei principi a fondamento dell’attività medica. Solo in tale prospettiva la deontologia può essere presa in considerazione dal diritto come fonte di natura tecnico-professionale e come fonte di indirizzo, garanzia e controllo del ruolo riconosciuto all’autonomia e responsabilità del medico quali punti di riferimento nella valutazione della legittimità della disciplina legislativa.

Anche la rilevanza di alcune norme del CDM come norme cautelari, che, definendo le modalità di azione per «sventare la lesione del bene protetto», offrono una «mediazione interpretativa importante» e tipizzante al principio di determinatezza degli illeciti, è fondata sullo «stretto ancoraggio» di tali norme «a standard di professionalità elevati, da commisurare sulle evidenze scientifiche disponibili»81 (pp. 145, 147).

Un’azione delle istituzioni ordinistiche non fondata su un’appropriata considerazione del dato scientifico potrebbe quindi risultare difficilmente giustificabile, soprattutto a fronte dei meccanismi di valutazione e adeguamento dinamico alle sperimentate acquisizioni tecnico-scientifiche previsti invece dalla normativa contestata.

La delibera, infatti, oltre a basarsi su diverse norme di rango primario, anche in riferimento al ruolo e alle competenze della professione infermieristica, è stata adottata «alla luce dei positivi risultati conseguiti nelle esperienze oggetto di ricognizione e confronto tecnico». La normativa prevede inoltre una rivalutazione del protocollo (p.to 5) e che «le linee guida siano oggetto di revisione almeno biennalmente, previo coinvolgimento delle istituzioni scientifiche e delle rappresentanze degli utenti e dei pazienti» (p.to 6). Con riferimento alle competenze del medico, va infine sottolineato come la delibera preveda che i protocolli «presentino un livello di dettaglio tale da eliminare ogni componente discrezionale-valutativa dell’intervento in capo all’operatore sanitario non medico», precisando che «qualunque intervento complesso o che presenti margini di incertezza esecutiva sia rimesso alla valutazione del personale medico» (p.to 4 lett. d). Non pare quindi che l’attribuzione di compiti al personale infermieristico sia tale da escludere l’apporto delle specifiche competenze del medico, né la relativa responsabilità, a garanzia dei diritti delle persone assistite.

Anche qualora si fosse in presenza di una regolamentazione comportante un accertato rischio per la salute dei cittadini, l’ordinamento giuridico prevede specifici strumenti di tutela, differenziati in ragione della natura e del rango della normativa adottata, tra i quali l’impugnazione di un atto dinanzi all’autorità competente.

Nel caso di specie, invece, dal punto di vista della tutela della salute dei cittadini, la radiazione di un medico per quanto deciso in qualità di assessore, senza l’impugnazione della delibera che si suppone lesiva di tale diritto, non ha alcuna diretta influenza sulla disciplina adottata, che rimane così in vigore con tutte le conseguenze ritenute tanto contrarie alla deontologia medica e alla tutela di diritti fondamentali da giustificare la massima sanzione disciplinarexxiv.

Non va certamente dimenticato che azione disciplinare e rimedio giurisdizionale avverso la delibera sono due procedimenti indipendenti, entrambi facoltativi e senza alcun vincolo di pregiudizialità. Tuttavia, nella valutazione della coerenza, ragionevolezza e proporzionalità della posizione assunta da un’istituzione ordinistica, non può non evidenziarsi come si tratti di un intervento che, lungi dall’essere idoneo e adeguato a tutelare direttamente, e in maniera concreta, il diritto che si ritiene messo in pericolo, colpisce di fatto solo il singolo medico in quanto iscritto all’ordine professionale, per scelte adottate nell’esercizio di una carica politica, fino a precludergli la possibilità di continuare a svolgere la propria professione.

Sarebbe forse più aderente agli scopi e alle funzioni degli ordini professionali un esercizio dei poteri loro conferiti, incluso il ruolo consultivo, di indirizzo, regolamentare e di controllo nelle materie afferenti alla professione medica a tutela di interessi pubblici (in primis la salute individuale e collettiva), che sfrutti pienamente le occasioni di dialogo e reciproca influenza tra dimensione giuridica e dimensione deontologica. Nei casi di conflitto, ciò si esplica anche attraverso il ricorso ai rimedi giurisdizionali, che permettono il confronto – ma anche il reciproco controllo – tra le diverse autorità coinvolte nelle scelte di regolamentazione dell’attività medica, senza rifugiarsi unicamente nell’esercizio autoreferenziale di poteri di controllo interni alla categoria professionale.

In tale ulteriore prospettiva, l’impatto delle decisioni disciplinari su diritti soggettivi sorti sulla base di norme di legge merita alcune considerazioni specifiche.

Decisione disciplinare e scelta sanzionatoria

Benché, come sottolineato anche dalle Sezioni Unite della Corte di Cassazione fin dalle prime pronunce in materiaxxv, il fondamento del potere disciplinare dell’Ordine professionale debba essere individuato nella sua speciale posizione di supremazia nei confronti degli iscritti all’albo, il suo esercizio è sottoposto tanto ai limiti desumibili dai principi dell’ordinamento giuridico e alla loro evoluzione quanto ai condizionamenti che derivano dalla complessità dell’attività professionale e dalla molteplicità di fonti, competenze, posizioni giuridiche e forme di responsabilità che si intersecano nella sua regolamentazione.

La stessa CCEPS, nel citato caso riguardante la sospensione di alcuni medici per aver attuato i protocolli incriminati (2016), riconosce che nella valutazione degli addebiti in capo all’incolpato debba essere «tenuto conto della natura dell’atto dal quale l’infrazione disciplinare ha tratto origine». L’intervenuta prescrizione, assorbendo ogni altro motivo di ricorso, ha fatto perdere l’occasione di prendere posizione su un punto di importanza centrale per la definizione delle rispettive sfere di competenza tra istituzioni ordinistiche e autorità pubbliche statali e della conseguente estensione dei poteri disciplinari degli ordini professionali. Non pare tuttavia possa negarsi, almeno in termini generali, la rilevanza del contesto e dei vincoli derivanti dai ruoli ricoperti dall’incolpato nella valutazione degli addebiti contestati. Per la natura politica della carica ricoperta, tale considerazione dovrebbe essere estesa anche a casi, come quello della radiazione di un medico assessore, in cui il comportamento incriminato non sia l’attuazione di un atto normativo, bensì la sua proposta a un organo, la Giunta regionale, cui spetta la responsabilità collegiale della sua adozione e che, inoltre, «esercita attività di promozione, di iniziativa e di amministrazione, in coerenza con l’indirizzo politico ed amministrativo determinato dall’Assemblea legislativa»xxvi.

Da questo punto di vista, va ricordato, inoltre, che l’esercizio della carica di assessore si inserisce in un complesso e articolato sistema di responsabilità (civile, penale, amministrativa, contabile, individuale e collegiale, ecc.), separazione tra funzioni di indirizzo politico e funzioni gestionali, relativi rimedi e competenze giurisdizionalixxvii.

Non è questa la sede per approfondire l’ampiezza e i limiti della responsabilità degli assessori, cui non si applica la previsione per i consiglieri di cui all’art. 122 co. 4 della Costituzionexxviii. Basti però ricordare, sul piano dei principi generali costituzionalmente sanciti, che l’assunzione o l’esercizio di un’attività funzionale al perseguimento di interessi pubblici implica l’individuazione di doveri ulteriori e più specifici di quelli generalmente richiesti alla generalità dei cittadinixxix.

In tale contesto va sottolineato come la richiamata legge Lorenzin82 abbia introdotto nell’originaria normativa professionale xxx il principio in base al quale nell’irrogare sanzioni disciplinari gli Ordini devono tenere conto «degli obblighi a carico degli iscritti, derivanti dalla normativa nazionale»xxxi.

Questa norma esplicita quindi per la prima volta un vincolo preciso per la categoria professionale nella valutazione degli addebiti disciplinari e si tratta di una precisazione non di poco conto se si considera la scarsa definizione legislativa dei rapporti tra dimensione giuridico-statale e dimensione deontologico-professionale che tuttora caratterizza l’ordinamento italianoxxxii.

Lo stesso comma specifica, inoltre, che l’irrogazione delle sanzioni debba avvenire «secondo una graduazione correlata alla volontarietà della condotta, alla gravità e alla reiterazione dell’illecito». Il concetto di sanzioni «opportunamente graduate», oltre a essere un principio fondamentale dell’ordinamento giuridico, è ripreso in altre parti della legge nella definizione dei compiti delle istituzioni ordinistiche.

È quindi sulla base di detti criteri che l’Ordine deve decidere e che una sua decisione può essere valutata.

Senza voler aprire considerazioni legate all’interpretazione della “volontarietà” come atteggiamento mentale volto alla proposta dell’atto (evidentemente presente nel caso di specie) o come volontarietà da considerarsi anche in riferimento alla rappresentazione e accettazione del rischio per la salute che la delibera avrebbe potuto creare (come visto, non accertato scientificamente), è indubbio che per la massima sanzione irrogabile debbano essere appropriatamente valutati tanto l’elemento della gravità quanto quello della reiterazione.

Nonostante i limiti che senza un pieno accesso alle motivazioni incontra una valutazione nel concreto, in assenza di dati scientifici a supporto del rischio per la salute, pare anche in termini generali difficilmente argomentabile un livello di gravità della condotta tale da giustificare la radiazione, pur a fronte dell’obiettivo, pienamente legittimo, di tutela dei diritti fondamentali. La reiterazione, inoltre, non sussiste. Se a ciò si aggiungono le considerazioni svolte con riferimento alla natura della carica ricoperta e dei conseguenti «obblighi a carico degli iscritti, derivanti dalla normativa nazionale» di cui l’Ordine deve tenere conto, la decisione disciplinare adottata risulterebbe quanto meno poco proporzionata.

Proporzionalità, ma anche opportunità, della radiazione in un caso del genere sono ancora più problematiche alla luce delle richiamate incertezze sulla natura della fonte deontologica e sui rapporti e reciproci limiti di competenze tra dimensione giuridico-statale e istituzioni ordinistiche.

È importante inoltre riflettere sull’impatto che, di là dal singolo caso, un’estensione tale del potere sanzionatorio delle istituzioni ordinistiche potrebbe comportare sulle scelte del singolo. Ci si deve in particolare chiedere se tale potere possa arrivare, anche in assenza di un accertato impatto negativo della condotta sui diritti fondamentali, fino a comportare che una persona sia esposta, nell’esercizio di una carica pubblica, al rischio di ulteriori e più gravose conseguenze (inclusa la radiazione) per il fatto di essere iscritto a un albo. Rischio che, per scelte analoghe, non correrebbe nel ricoprire la stessa carica un cittadino non vincolato a tale iscrizione.

Si tratta anzitutto di un potere sanzionatorio suscettibile di condizionare, in termini che possono essere sia positivi sia negativi, l’esercizio della carica in questione e le scelte normative proposte. In tale riflessione non si può inoltre non tener conto che l’obbligo di iscrizione a un Ordine professionale come ente pubblico, anche volendo limitare lo sguardo al solo contesto europeo, non è prevista in tutti gli ordinamenti giuridici.

In particolare, è necessario ricordare che la legittimità dell’obbligo dell’iscrizione negli albi professionali riconosciuta dalla Corte costituzionale italianaxxxiii costituisce un limite alla libertà di non associarsixxxiv. Benché si tratti di un ambito di analisi diverso, pare in ogni caso utile tenere presente che nelle considerazioni del caso in oggetto ci si sta muovendo in un contesto già caratterizzato dalla compressione di un diritto previsto dalla Costituzione, ammessa a tutela di altri interessi costituzionalmente garantiti, ma in base a un giudizio di bilanciamento che comporta uno scrutinio di proporzionalità.

Le criticità del procedimento disciplinare

Un ulteriore elemento di criticità è rappresentato dalla carente regolamentazione del procedimento disciplinare nel quale vengono assunte decisioni potenzialmente molto incisive sui diritti del professionista. Nonostante alcune norme inserite nella recente “legge Lorenzin”82 – in particolare, la separazione della funzione istruttoria da quella giudicante «a garanzia del diritto di difesa, dell’autonomia e della terzietà del giudizio disciplinare» – in attesa di regolamenti attuativi, le linee essenziali della normativa sul procedimento non sono state oggetto di modiche sostanziali dagli anni ’50. Garanzie e limiti dello strumento disciplinare rimangono quindi profili ancora controversi, soprattutto se letti alla luce dell’evoluzione dei principi del giusto processo, così come tutelati dalla Costituzione e dalla giurisprudenza della Corte EDUxxxv. Non ci sono, per esempio, norme che disciplinino in maniera adeguata l’obbligo di motivazione anche in riferimento alle tempistiche della sua comunicazione all’incolpato, né forme di pubblicazione delle decisioni (soprattutto per il primo grado di giudizio) che ne permettano una completa conoscibilità e trasparenza.

Il contenuto delle decisioni e la stessa iniziativa di aprire un procedimento rimangono ancorate a modalità di esercizio “interno” che rendono difficile, anche per gli iscritti, ricostruire in maniera adeguata le scelte sanzionatorie dei singoli ordini, gli ambiti di intervento e l’estensione del potere disciplinare rispetto alle proprie condotte.

Il procedimento disciplinare italiano è inoltre lontano dalle esperienze di altri ordinamenti europei che hanno nel tempo inserito alcuni accorgimenti, tra i quali, per esempio, la pubblicità delle udienze, la pubblicazione delle decisioni e delle relative motivazioni, la presenza di un magistrato o di un giurista fin dal primo grado di giudizio a tutela della correttezza giuridica e dell’indipendenza delle commissioni rispetto a interessi meramente interni alla categoria, una più precisa definizione degli aspetti procedurali, delle tutele dell’incolpato e degli strumenti di ricorsoxxxvi.

Il superamento delle richiamate criticità è quindi una precondizione irrinunciabile per costruire un modello di rapporti tra diritto e deontologia, tra Stato e categoria professionale più coerente e ragionevole. L’assenza di certezze sulla natura del codice deontologico, la scarsa trasparenza e conoscibilità dell’impiego dello strumento disciplinare, la dubbia effettività della deontologia rendono difficilmente giustificabili le prerogative degli Ordini professionali e l’estensione che in alcuni casi possono assumere. Solo se supportato da un adeguato e coerente sistema di tutele e di raccordo con altre sfere di intervento del diritto, il potere disciplinare può infatti valorizzare la portata pratica e gli obiettivi del CDM, svincolandoli da rischi di autoreferenzialità.

Conclusioni

Le decisioni assunte dall’OMCeO bolognese, descritte nella cronistoria, pongono due distinti quesiti: le prove scientifiche devono avere un ruolo nella programmazione sanitaria in materia di emergenza pre-ospedaliera? Quale ruolo giocano invece le incertezze relative ai rapporti e ai limiti di competenze tra dimensione giuridico-statale e istituzioni ordinistiche quando queste ultime assumono decisioni sanzionatorie?

Nell’articolo 6 del CDM si legge: «il medico fonda l’esercizio delle proprie competenze tecnico-professionali sui principi di efficacia e di appropriatezza, aggiornandoli alle conoscenze scientifiche disponibili e mediante una costante verifica e revisione dei propri atti ...». Per quanto riguarda il primo quesito, l’OMCeO di Bologna, nell’ambito delle sue considerazioni riguardo al cosiddetto task shifting, avrebbe dovuto chiedere di conoscere su quali prove si basavano le scelte contenute nella delibera regionale contestata, per poi confrontarle in modo sistematico con quelle necessarie a sostenere le proprie conclusioni, e cioè che la sicurezza dei cittadini è garantita solo se ad agire nell’emergenza pre-ospedaliera è sempre e soltanto il medico.

Anche se trial clinici mirati sarebbero necessari per rispondere in modo esaustivo al primo quesito sopra enunciato, la revisione della letteratura disponibile offerta in questo articolo confuta l’assunto del rischio derivante da una gestione infermieristica dell’emergenza pre-ospedaliera e sottolinea la rilevanza del ruolo del medico sulla scena prevalentemente nei casi di trauma maggiore o quando è necessaria una gestione invasiva delle vie aeree. Al contrario, le variabili rilevanti che condizionano realmente la qualità degli esiti dei trattamenti in emergenza pre-ospedaliera consistono nell’individuazione delle competenze che il medico condivide con l’infermiere, che possono essere quindi gestite da quest’ultimo, e una procedura di dispatch affidabile per assicurare di volta in volta l’intervento (medico o infermieristico) più appropriato in ogni situazione.

È possibile concludere che le prove di efficacia non siano rientrate tra gli elementi ritenuti necessari dall’OMCeO bolognese ai fini di una valutazione dell’efficacia del SUEM di quella città. Questa conclusione rimanda però inevitabilmente a un altro quesito: cosa è allora davvero necessario per definire la programmazione sanitaria in materia di emergenza pre-ospedaliera?

Delineato il quadro delle criticità poste in termini scientifici dal caso analizzato, è necessario chiedersi quale possa essere il ruolo della deontologia medica nelle sfide e nei dibattiti attuali.

In questo senso è necessario distinguere le potenzialità di tale fonte dalle lacune che tuttora permeano il modello italiano. La disciplina deontologica è infatti in grado di coniugare, da un lato, la qualità, la correttezza e le competenze del medico a tutela dei diritti fondamentali della persona e, dall’altro, principi etico-professionali attenti al caso concreto, la centralità delle accreditate conoscenze scientifiche e l’uso appropriato delle risorse. Si tratta di un apporto irrinunciabile per il diritto, soprattutto in ambiti significativamente connotati dallo sviluppo tecnico-scientifico e dalla variabilità del caso concreto, nei quali né la fonte legislativa, per sua natura generale e astratta, né altre fonti di codificazione della scienza e della tecnica sono sufficienti.

Il caso analizzato mette però in luce i rischi che possono derivare da una disciplina inadeguata o non del tutto coerente, allontanando la deontologia sia dalle sintonie con i principi costituzionali che ne fondano l’intrinseca rilevanza giuridica, sia dalla sua capacità di farsi carico delle nuove sfide di tutela e delle complessità dell’attività medica. Pare quindi fondamentale adeguare i profili formali dei rapporti tra diritto e deontologia alla richiamata rilevanza che il CDM ha assunto sul piano sostanziale, tanto normativo quanto giurisprudenziale.

Senza tutti gli elementi indicati, il riferimento alla deontologia come strumento per riformare il ruolo del medico rimane, nella migliore delle ipotesi, una ricostruzione teorica priva di rilevanza sul piano pratico. Insistere su questo profilo, anche attraverso l’uso dello strumento disciplinare senza prima avviare una riflessione congiunta sul modello dei rapporti tra CDM e altre fonti del diritto, può risultare inoltre fuorviante rispetto agli scopi e all’evoluzione della professione medica e alle stesse potenzialità del codice deontologico.

Authorship: G.Gristina ha curato la raccolta dei dati di letteratura scientifica e la stesura della parte I; Elisabetta Pulice ha curato la riflessione giuridica e la stesura della parte II.

Conflitto di interessi: gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi.

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