Terapia della vaginosi batterica: il trattamento del partner maschile può ridurre le recidive

Bacterial vaginosis: treating the male partner may help prevent recurrence.

Viviana Forte1, Mark H. Ebell2

1Dipartimento di Scienze mediche e sanità pubblica, Università di Cagliari; 2Department of Epidemiology and Biostatistics, the University of Georgia, Athens, Georgia, Usa.

La rubrica POEMs è a cura di Peter K. Kurotschka (Department of General Practice, University Hospital Würzburg, Germany).

Domanda clinica. In una donna con vaginosi batterica, il trattamento del partner maschile riduce il rischio di recidiva?

Punto chiave. Nelle donne affette da vaginosi batterica, il trattamento dei partner maschili con metronidazolo, somministrato per via orale e topica, si associa a una riduzione significativa del rischio di recidiva nelle donne. L’aderenza terapeutica da parte del partner è risultata un fattore determinante per l’efficacia dell’intervento.

Assegnazione ai gruppi (allocazione): nascosta.

Finanziamento: pubblico.

Disegno dello studio: studio clinico randomizzato controllato (Rct) - non in cieco.

Livello di evidenza: 1b-.

Setting: ambulatoriale.

Sinossi. La vaginosi batterica (VB) colpisce un terzo delle donne in età riproduttiva, e le recidive sono frequenti1. Si ritiene che ciò sia in parte dovuto a una ri-esposizione ai batteri che causano la VB, presenti nel microbiota genitale maschile2. I tentativi di aumentare le probabilità di guarigione sono stati ostacolati da una comprensione ancora incompleta della patogenesi della VB, sebbene i dati epidemiologici e microbiologici indichino che essa presenta caratteristiche compatibili con un’infezione a trasmissione sessuale3. Tuttavia, studi precedenti sul trattamento dei partner maschili con metronidazolo orale hanno fornito risultati contrastanti4,5. In questo studio6, i ricercatori hanno arruolato 164 donne di età ≥18 anni, con partner maschile stabile da almeno 8 settimane, che presentavano una diagnosi di VB secondo almeno tre dei criteri di Amsel7 (secrezione vaginale sottile, bianca o giallastra, omogenea; presenza di “clue cells” – cellule guida – all’esame microscopico a fresco, pH del fluido vaginale superiore a 4,5, rilevato mediante cartina al tornasole; odore sgradevole simile a pesce “fishy odor”) dopo l’aggiunta di soluzione di idrossido di potassio (KOH) al 10% al preparato a fresco – noto anche come whiff test – e un punteggio Nugent8* di almeno 4 su 10. Dei 164 casi iniziali, 27 donne sono uscite dal follow-up. Tutte le partecipanti sono state trattate con metronidazolo orale 400 mg due volte al giorno per sette giorni oppure, in caso di controindicazioni, con clindamicina vaginale al 2% per sette notti o gel vaginale al metronidazolo 0,75% per cinque notti. Alle donne è stato chiesto di far partecipare i rispettivi partner maschili, che sono stati arruolati nello studio se si presentavano entro una settimana dalla diagnosi. I partner nel gruppo di trattamento hanno ricevuto metronidazolo orale 400 mg due volte al giorno per sette giorni in combinazione con clindamicina topica al 2%, da applicare due volte al giorno sul glande e sulla parte prossimale del pene (sotto il prepuzio, se presente). All’inizio dello studio, l’età media delle partecipanti era di 29 anni, quella dei partner maschili 32 anni, l’80% degli uomini non era circonciso, e le donne avevano riportato una mediana di 3 diagnosi precedenti di VB. I gruppi di studio erano ben bilanciati, quindi confrontabili tra loro. L’analisi primaria ha considerato la popolazione modified intention-to-treat**, ovvero i soggetti che avevano assunto almeno una dose del farmaco e per i quali era disponibile un dato sul follow-up. A 12 settimane, le recidive di VB erano significativamente meno frequenti nel gruppo con trattamento del partner rispetto al gruppo di controllo (35% vs 63%; p<0,05; Nnt***=3,5). Risultati simili, indice di robustezza dei risultati, sono stati osservati sia nell’analisi intention-to-treat** completa (n=159), sia in quella per protocollo** (n=134). Tuttavia, solo 47 degli 80 uomini nel gruppo di trattamento sono risultati aderenti al protocollo per almeno il 70% della durata prevista. Anche il tempo di ricomparsa di recidiva è stato significativamente più lungo nel gruppo in cui il partner era stato trattato, rispetto al gruppo di controllo. Gli eventi avversi sono stati coerenti con quelli attesi in seguito all’assunzione di metronidazolo per una settimana: solo 4 uomini hanno riportato rossore o irritazione del prepuzio o del pene.

Contesto italiano. In Italia, le raccomandazione sulla VB dell’Associazione ostetrici ginecologi ospedalieri italiani (Aogoi) sono datate9, i regimi di trattamento seguivano le linee guida dei Centers for disease control (Cdc) del 2006, di cui si riporta nella tabella 1 la versione aggiornata al 202110; nella stesse viene riportato che le evidenze sul trattamento routinario del partner non sono ancora sufficienti e che pertanto, il trattamento routinario del partner sessuale non è raccomandato; al contempo si raccomanda che tutte le donne con diagnosi di VB dovrebbero essere sottoposte a screening per l’Hiv e per altre infezioni sessualmente trasmesse10.




In Italia, i farmaci raccomandati per VB sono prescrivibili con regimi diversi:

■ metronidazolo 250 mg e clindamicina 150 mg per via orale in regime di rimborso tramite Ssn in fascia A;

■ metronidazolo 0,75% gel e clindamicina 2% in crema e ovuli intravaginali 100 mg in regime di non rimborso, fascia C.

■ tinidazolo 500 mg per via orale in regime di non rimborso, fascia C.

Note

* I criteri di Nugent: gli strisci vaginali vengono fissati su un vetrino da microscopia e osservati in immersione in olio. Si esaminano almeno 10 campi ad alto ingrandimento, valutando la presenza di tre morfotipi batterici principali, lattobacilli (bastoncelli gram-positivi, normali), gardnerella vaginalis (batteri gram-variabili, pleomorfi), bacilli gram-negativi ricurvi (spesso Mobiluncus spp.). A ciascun tipo batterico viene assegnato un punteggio in base alla quantità osservata. I tre punteggi vengono poi sommati per ottenere un valore complessivo compreso tra 0 e 10, secondo la seguente classificazione: 0-3= negativo per vaginosi batterica; 4-6= quadro intermedio; 7 o più= positivo per vaginosi batterica. Sebbene sia un metodo accurato, il sistema di punteggio di Nugent è considerato complesso e impegnativo, sia per il livello di competenza richiesto nella microscopia, sia per il tempo necessario a eseguire manualmente il conteggio dei batteri.

** Nei trial clinici le cosiddette analisi per intention-to-treat (ITT) o modified intention-to-treat (mITT) rappresentano il gold-standard di analisi dei dati perché permettono di valutare l’efficacia di un trattamento in condizioni simili a quelle della pratica clinica reale. Includendo anche i pazienti che non seguono perfettamente il trattamento o che interrompono lo studio, queste analisi offrono una visione più realistica dei risultati e riducono il rischio di sovrastimare i benefici del trattamento che si otterrebbero nelle analisi per protocollo, nelle quali vengono inclusi solo i pazienti che hanno seguito esattamente il protocollo terapeutico e che non sono stati persi al follow-up. Il confronto tra analisi ITT e per protocollo presente in questo studio (analisi di sensibilità) permette di aggiungere ulteriore robustezza ai risultati ottenuti, dato che entrambe le analisi hanno mostrato risultati simili.

*** Il number needed to treat (Nnt) rappresenta il numero di pazienti che devono ricevere un intervento in modo che si verifichi un cambiamento positivo o che si eviti un evento avverso. Più basso è il Nnt, più è clinicamente importante l’intervento. Es.: un Nnt di 1 descrive una situazione in cui si verifica un cambiamento positivo/non si verifica un evento avverso in ogni paziente sottoposto al trattamento nel gruppo d’intervento, ma in nessun paziente nel gruppo di controllo. Ci sono poche circostanze in cui Nnt è 1 perché difficilmente un trattamento sarà efficace al 100% e al contempo il placebo completamente inefficace, quindi Nnt di 2-3 indicano un intervento efficace.

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Bibliografia

1. Peebles K, Velloza J, Balkus JE, McClelland RS, Barnabas RV. High global burden and costs of bacterial vaginosis: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Dis 2019; 46: 304-11.

2. Unemo M, Bradshaw CS, Hocking JS, et al. Sexually transmitted infections: challenges ahead. Lancet Infect Dis 2017; 17: e235-e279.

3. Mehta SD. Systematic review of randomized trials of treatment of male sexual partners for improved bacteria vaginosis outcomes in women. Sexually transmitted diseases 2012; 39.10: 822-30.

4. Vodstrcil LA, Muzny CA, Plummer EL, Sobel JD, Bradshaw CS. Bacterial vaginosis: drivers of recurrence and challenges and opportunities in partner treatment. BMC Med 2021; 19: 194.

5. Amaya‐Guio J, Viveros-Carreño DA, Sierra-Barrios EM, Martinez-Velasquez MY, Grillo-Ardila CF. Antibiotic treatment for the sexual partners of women with bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10: CD011701.

6. Vodstrcil LA, Plummer EL, Fairley CK, et al., for the StepUp Team. Male-partner treatment to prevent recurrence of bacterial vaginosis. N Engl J Med 2025; 392: 947-57.

7. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74: 14-22.

8. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29: 297-301.

9. La vaginosi batterica. GYNECO AOGOI 2014; (1). Disponibile su: https://lc.cx/4enbmR [ultimo accesso 26 maggio 2025].

10. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines. 2021 (VB pagine 83-87). Disponibile su: https://lc.cx/Jlq5qE [ultimo accesso 26 maggio 2025].