Dalla malnutrizione alla chirurgia:
ruolo della nutrizione parenterale di supporto

Lidia Santarpia1

1Dipartimento di Medicina clinica e chirurgia, Università Napoli Federico II.

Pervenuto il 28 luglio 2025. Accettato il 29 agosto 2025.

Riassunto. Il paziente con neoplasia del pancreas presenta frequentemente anche uno stato di malnutrizione proteico-energetica, condizione che può influire negativamente sia sulla tolleranza alle terapie, sia sulla prognosi della malattia. Viene presentato il caso clinico di uomo di 55 anni con adenocarcinoma del pancreas localmente avanzato, non operabile alla diagnosi, con grave calo ponderale (-23 kg in 4 mesi) e marcato decadimento delle condizioni generali. La prescrizione di un supporto nutrizionale parenterale (NP) ha consentito la stabilizzazione del peso corporeo, il miglioramento dell’astenia e la ripresa dei cicli di chemioterapia, interrotti per lo scadimento delle condizioni cliniche. Dopo otto cicli di chemioterapia, la rivalutazione strumentale ha evidenziato una regressione di malattia, rendendo possibile una rivalutazione chirurgica. Il caso sottolinea l’importanza dello screening nutrizionale precoce e dell’intervento nutrizionale mirato nei pazienti con malattia oncologica, al fine di ottimizzare la risposta ai trattamenti in corso e ampliare le opportunità terapeutiche.

Parole chiave. Malnutrizione, neoplasia del pancreas, nutrizione parenterale.

From malnutrition to surgery: the role of supportive parenteral nutrition.

Summary. Patients with pancreatic cancer frequently present with protein-energy malnutrition, which can negatively affect prognosis and treatment tolerance. We report the clinical case of a 55-year-old man with locally advanced pancreatic adenocarcinoma, deemed unresectable at diagnosis, who experienced severe weight loss (-23 kg in the last 4 months) and marked clinical deterioration. The prescription of supportive parenteral nutrition (PN) allowed stabilization of body weight, improvement of fatigue, and the resumption of chemotherapy cycles that had previously been interrupted due to worsening clinical conditions. After eight cycles of chemotherapy, restaging imaging revealed tumour regression, making a surgical reassessment possible. This case highlights the importance of early nutritional screening and targeted nutritional intervention in oncology patients, in order to optimize ongoing treatment response and broaden therapeutic opportunities.

Key words. Malnutrition, pancreatic cancer, parenteral nutrition.

Introduzione

La malnutrizione proteico-energetica è una complicanza frequente nei pazienti con neoplasia del pancreas e può condizionare sfavorevolmente la prognosi di tale malattia1.

Essa, infatti, impatta negativamente sulla tollerabilità e sull’efficacia della chemioterapia, sulla qualità di vita e sulla possibilità di accedere a trattamenti chirurgici potenzialmente curativi. La nutrizione parenterale (NP) di supporto, se adeguatamente prescritta e monitorata, può rappresentare uno strumento terapeutico efficace nel prevenire o correggere una condizione di malnutrizione e aiutare a migliorare la tollerabilità da parte del paziente2. Viene presentato il caso di un paziente con adenocarcinoma del pancreas localmente avanzato, in cui la NP di supporto ha consentito il recupero delle condizioni cliniche e la prosecuzione del trattamento oncologico.

Presentazione del caso

Un uomo di 55 anni, senza comorbilità rilevanti, si sottopone a esami ematochimici di routine e a un’ecografia addome per l’insorgenza, da qualche mese, di astenia marcata, inappetenza e calo ponderale in progressione. Una TC addome di approfondimento diagnostico documenta distensione gastrica con dilatazione e distorsione della I e della II porzione duodenale. con presenza, a livello del processo uncinato del pancreas, di una neoformazione solida di 40 x 35 mm che infiltra l’arteria e la vena mesenterica superiore e l’arcata artero-venosa duodenopancreatica. Non si evidenziano metastasi a distanza. L’istologia conferma la diagnosi di adenocarcinoma duttale moderatamente differenziato. Il marcatore tumorale CA 19,9 risulta fortemente elevato (8333 U/mL). Il paziente è considerato non operabile alla diagnosi; viene posizionato un catetere venoso centrale a inserzione periferica (PICC) e candidato a trattamento chemioterapico neoadiuvante con schema FOLFIRINOX (fluorouracile, acido folinico irinotecano) e rivalutazione strumentale dopo 8 cicli di chemioterapia. La prima visita nutrizionale viene praticata due mesi dopo l’inizio della chemioterapia per calo ponderale in progressione e astenia. I parametri registrati sono i seguenti: peso 52 kg (IMC: 18,0 kg/m2) con calo ponderale di 23 kg (30,7%) rispetto al peso pre-malattia di 75 kg (circa 4 mesi prima). Il paziente riferisce nausea, precoce ripienezza postprandiale e svuotamento gastrico rallentato. Gli esami ematochimici evidenziano lieve anemia, lieve iperglicemia, bassi livelli di colesterolo totale e di pseudocolinesterasi; i parametri antropometrici e bioimpedenziometrici misurati confermano una condizione di sarcopenia (tabella 1)3.




Vengono fornite indicazioni nutrizionali patologia-specifiche e viene proposta NP di supporto, che il paziente però rifiuta per ragioni di ordine psicologico, in quanto associa la NP a uno stadio terminale della malattia.

Al controllo nutrizionale programmato dopo 2 settimane, il paziente presenta condizioni cliniche ulteriormente peggiorate, e viene accompagnato da un familiare in sedia a rotelle, in quanto è impossibilitato alla deambulazione per grave astenia. La chemioterapia viene sospesa per anemia severa e leucopenia e per lo scadimento delle condizioni generali.

Intervento nutrizionale

Il paziente accetta la prescrizione del supporto nutrizionale parenterale, che riceve quotidianamente a domicilio attraverso il PICC, nelle ore notturne. Considerando la presenza di malnutrizione, la miscela nutrizionale viene scelta con particolare attenzione alla prevenzione della sindrome da refeeding4. A tal fine si decide di mantenere un basso apporto di carboidrati e un volume contenuto della miscela nutrizionale, privilegiando l’apporto amminoacidico. Sono stati inoltre garantiti un adeguato apporto di P, K e Mg con supplementazione di tiamina (vitamina B1), oltre a un apporto bilanciato di altri elettroliti, vitamine e oligoelementi secondo i valori di riferimento LARN.

Dopo 2 settimane di trattamento, il paziente viene a controllo nutrizionale con peso stabile, riferendo miglioramento dell’astenia e del tono dell’umore. Gli esami ematochimici consentono la ripresa dei cicli di chemioterapia.

Dopo ulteriori 2 settimane, si registrano un aumento ponderale di circa 1 kg e un lieve miglioramento dei parametri biochimici. Gli apporti proteico e calorico totali attraverso la NP vengono progressivamente incrementati. Al controllo successivo, a distanza di 4 settimane, il paziente si presenta in condizioni cliniche discrete, confermate anche dai risultati della rivalutazione biochimica e antropometrica, e riferisce un discreto recupero nell’autonomia delle sue attività quotidiane. Al termine di 8 cicli di chemioterapia, globalmente abbastanza ben tollerati, viene programmata una rivalutazione strumentale che documenta un’importante regressione di malattia, tale da rendere il paziente candidato a rivalutazione chirurgica.

Discussione e conclusioni

Nel tumore del pancreas localmente avanzato, la malnutrizione è frequentemente presente, a causa di molteplici fattori, quali produzione di citochine pro-infiammatorie da parte della neoplasia, ostruzione gastrointestinale, anoressia secondaria, diabete secondario, inappetenza1. Un intervento nutrizionale tempestivo può correggere lo stato di malnutrizione, evitare ritardi terapeutici significativi, migliorare le condizioni cliniche e la qualità di vita, ottimizzare la tolleranza ai farmaci, consentire l’eventuale accesso a chirurgia resettiva2. È dunque necessario che, nella presa in carico multidisciplinare del paziente con diagnosi di neoplasia sia compreso anche lo screening nutrizionale in modo da intervenire, se necessario, tempestivamente per prevenire/correggere uno stato di malnutrizione al fine di garantire la migliore risposta terapeutica5.

Nel caso descritto, la nutrizione parenterale di supporto ha avuto un ruolo fondamentale nel permettere la prosecuzione del programma chemioterapico, migliorando le condizioni generali del paziente e consentendo la possibilità di riaprire una finestra terapeutica chirurgica.

Conflitto di interessi: l’autrice ha percepito diritti d’autore da Il Pensiero Scientifico Editore – soggetto portatore di interessi commerciali in ambito medico scientifico.

Acknowledgements: l’open access del documento è stato reso possibile grazie al contributo non condizionante di Baxter.

Bibliografia

1. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in cancer. Clin Nutr 2021; 40: 2898-913.

2. Bozzetti F, Caccialanza R, Cotogni P, et al. SINPE Position Paper on the use of home parenteral nutrition in cancer patients. Support Care Cancer 2022; 30: 2909-14.

3. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al.; Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2019; 48: 16-31.

4. Reber E, Friedli N, Vasiloglou MF, Schuetz P, Stanga Z. Management of refeeding syndrome in medical inpatients. J Clin Med 2019; 8: 2202.

5. Santarpia L, Contaldo F, Pasanisi F. Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2011; 2: 27-35.