Il rischio di tumori ematologici nei bambini cresce con esposizioni anche moderate alle radiazioni ionizzanti da diagnostica per immagini

Pediatric hematologic cancer risk increases with even moderate exposure to ionizing radiation from medical imaging.

PETER K. KUROTSCHKA1, MARK H. EBELL2

1Department of General practice, University Hospital Würzburg, Würzburg, Germany; 2Department of Family medicine, College of Human Medicine, Michigan State University, East Lansing, Michigan, Usa.

La rubrica POEMs è a cura di Peter K. Kurotschka (Department of General Practice, University Hospital Würzburg, Germany).

Domanda clinica. Nei bambini, le radiazioni da esami di imaging aumentano il rischio di neoplasie ematologiche maligne?

Punto chiave. Questi dati “real-world” mostrano che l’aumento dell’esposizione alle radiazioni nei bambini è associato a incrementi significativi del rischio di neoplasie ematologiche. Nei bambini con un’esposizione cumulativa di 30 mGy (circa 2 TC), il rischio in eccesso di tumore ematologico è di 25 casi ogni 10.000 bambini (1 caso in più ogni 400). Gli autori stimano che la quota attribuibile di neoplasie ematologiche dovute all’imaging sia di circa il 10%.

Finanziamento: pubblico.

Disegno dello studio: studio di coorte retrospettivo.

Livello di evidenza: 2b.

Setting: studio di popolazione.

Sinossi. In linea con precedenti evidenze1,2, uno studio di modellizzazione pubblicato su JAMA Internal Medicine ha stimato che la diagnostica per immagini causa circa 10.000 tumori l’anno nei bambini negli Stati Uniti3. L’attuale studio, degli stessi autori, utilizza dati real-world per approfondire l’entità di questi rischi4. Questo studio di coorte retrospettivo è stato condotto su bambini nati tra il 1996 e il 2016 in 6 stati Usa o in Ontario (Canada). Per ogni esposizione a imaging con radiazioni ionizzanti, la dose assorbita dal midollo osseo è stata stimata in base al tipo di esame e a età, altezza e peso del bambino. Gli autori hanno aggiustato per età e sesso e hanno cercato di evitare il confondimento per indicazione determinando il motivo dell’esame. La coorte finale comprendeva 3.724.623 bambini con 35.715.325 anni-persona di follow-up (media 10,1 anni). Il follow-up è proseguito fino a 21 anni di età, alla fine dello studio, alla diagnosi di tumore o all’uscita dal sistema sanitario. La coorte era composta per il 51% da maschi, il 75% proveniva dal Canada e, tra circa il 7% con almeno 1 milligray (mGy) di esposizione, la dose media era 14,0 mGy (paragonabile a una TC tipica). Il rischio di qualsiasi neoplasia ematologica è aumentato linearmente con la dose in mGy: con un rischio relativo (RR)* di 1,25 per 10 mGy, di 1,76 per 30 mGy e di 3,65 per 100 mGy. L’aumento è risultato maggiore per i linfomi a cellule B (RR 1,97 per 10 mGy, 3,90 per 30 mGy e 10,7 per 100 mGy), con incremento simile per i linfomi a cellule T o natural killer. Tale associazione mette probabilmente in evidenza un nesso causale, dato che la probabilità di tumore diminuiva con il tempo trascorso dall’esposizione**.

Contesto italiano. In Italia, la campagna Choosing Wisely Italy ha messo a punto, insieme alla Società Italiana di Radiologia Medica ed Interventistica (SIRM), una lista di cinque raccomandazioni su quando evitare esami di imaging giudicati ad alto rischio di inappropriatezza quando non modificano la gestione clinica (tabella 1)5.




Per i medici, evitarle significa ridurre il rischio di esporre i loro pazienti pediatrici a pratiche cliniche non necessarie, comprese le radiazioni ionizzanti e i conseguenti rischi di tumore, oltre che il sistema sanitario a costi spesso inutili.

Note

*Rischio relativo (RR) rappresenta il rapporto tra il rischio nel gruppo d’intervento e il rischio nel gruppo di controllo e ci informa di quante volte è più probabile che un evento si verifichi nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo. RR =1 significa che non c’è differenza, quindi il trattamento non ha effetto; RR >1 significa che il trattamento aumenta il rischio che l’esito clinico in studio si verifichi; RR <1 significa che il trattamento riduce il rischio.

**La domanda se un’associazione metta in evidenza un nesso causa-effetto è considerata, in epidemiologia, una delle domande fondamentali. I trial randomizzati controllati rappresentano il gold standard per stimare effetti causali perché la randomizzazione, se ben condotta, bilancia i confondenti noti e ignoti. Quando i trial non sono fattibili o etici, come in questo caso, gli studi di coorte possono suggerire nessi causali, ma necessitano di un attento controllo del confondimento, della temporalità (l’esposizione deve precedere l’esito) e della misclassificazione. L’uso di metodi analitici adeguati, tra cui l’aggiustamento, rafforza l’inferenza causale. La valutazione complessiva si fonda su elementi come forza e gradiente dose-risposta, coerenza tra studi e plausibilità biologica. Nello studio qui presentato, gli autori sono riusciti a dimostrare la sussistenza di diversi criteri atti a far pensare che tra esposizione ed esito vi sia un nesso causale, tra cui l’associazione dose-risposta e la temporalità.

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Bibliografia

1. Miglioretti DL, Johnson E, Williams A, et al. The use of computed tomography in pediatrics and the associated radiation exposure and estimated cancer risk. JAMA Pediatr 2013; 167: 700-7.

2. Wylie JD, Jenkins PA, Beckmann JT, Peters CL, Aoki SK, Maak TG. Computed tomography scans in patients with young adult hip pain carry a lifetime risk of malignancy. Arthroscopy 2018; 34: 155-63.e3.

3. Smith-Bindman R, Chu PW, Azman Firdaus H, et al. Projected lifetime cancer risks from current computed tomography imaging. JAMA Intern Med 2025; 185: 710-9.

4. Smith-Bindman R, Alber SA, Kwan ML, et al. Medical imaging and pediatric and adolescent hematologic cancer risk. N Engl J Med 2025; 393: 1269-78.

5. Società Italiana di Radiologia Medica e Interventistica (SIRM). Pratiche a rischio d’inappropriatezza di cui medici e pazienti dovrebbero parlare: cinque raccomandazioni (seconda lista). Novembre 2021. Disponibile su: https://short.do/vV5zVN [ultimo accesso 7 gennaio 2026].