Nelle donne con infezione urinaria non complicata, la nitrofurantoina porta più spesso a guarigione clinica e batteriologica rispetto alla fosfomicina e alla pivmecillina

In women with uncomplicated urinary tract infection, nitrofurantoin leads to clinical and bacteriological cure more often than fosfomycin and pivmecillinam.

PETER K. KUROTSCHKA1, HENRY BARRY2

1Department of General practice, University Hospital Würzburg, Germany; 2Department of Family medicine, College of Human Medicine, Michigan State University, East Lansing, Michigan, Usa.

La rubrica POEMs è a cura di Peter K. Kurotschka (Department of General Practice, University Hospital Würzburg, Germany).

Domanda clinica. Quale antibiotico è più efficace nel trattamento delle infezioni delle vie urinarie (Ivu) non complicate: nitrofurantoina, fosfomicina o pivmecillina?

Punto chiave. In questo trial pragmatico, condotto in modo ragionevolmente rigoroso, le donne con infezione urinaria non complicata avevano una maggiore probabilità di risoluzione clinica dopo 7 giorni se trattate con nitrofurantoina. La fosfomicina è risultata il trattamento meno efficace. Un limite dello studio è che non sono stati valutati trimetoprim e trimetoprim sulfametossazolo. Il principale svantaggio della nitrofurantoina, pur essendo economica, è la necessità di più somministrazioni al giorno per diversi giorni.

Allocazione: aperta (non mascherata).

Finanziamento: pubblico.

Disegno dello studio: studio clinico randomizzato e controllato (Rct) non in cieco.

Livelli di evidenza: 2b.

Setting: ambulatoriale (cure primarie).

Sinossi. Le Ivu non complicate, in particolare le cistiti, interessano soprattutto le giovani donne e si manifestano tipicamente con disuria, urgenza minzionale e aumento della frequenza urinaria. La gestione prevede nella maggior parte dei casi una terapia antibiotica, utilizzando molecole considerate di prima scelta come nitrofurantoina, fosfomicina, pivemicillina e trimetoprim (quest’ultimo, tuttavia, non disponibile in Italia). In pazienti selezionate, dopo decisione condivisa, può essere ragionevole adottare inizialmente un approccio esclusivamente sintomatico1,2. Sebbene le linee guida europee e statunitensi raccomandino fosfomicina in dose singola o nitrofurantoina come trattamenti di prima linea per le Ivu non complicate, nella pratica clinica italiana ed europea è frequente somministrare 2 dosi di fosfomicina.

Questo trial pragmatico, finanziato con fondi pubblici, è stato condotto in medicina generale in Spagna3. Sono state incluse donne adulte con almeno un sintomo di infezione urinaria e stick urine positivo per nitriti o esterasi leucocitaria. Le partecipanti sono state randomizzate a ricevere uno dei seguenti trattamenti: fosfomicina 3 g in dose singola (n=191), fosfomicina in 2 dosi (n=194), nitrofurantoina 100 mg 3 volte al giorno per 5 giorni (n=190), oppure pivmecillina 400 mg 3 volte al giorno per 3 giorni (n=193).

Una piccola nota metodologica: l’uso dello stick urine per confermare una infezione urinaria, pur essendo pratica comune, è risultato l’approccio meno costo-efficace nella gestione delle donne con sospetta infezione urinaria. Solo il 64% delle partecipanti ha completato lo studio secondo protocollo. Sebbene quasi tutte le donne siano state sottoposte a urinocoltura, poco più della metà (57%) presentava almeno 10.000 unità formanti colonia di un uropatogeno.

La risoluzione clinica dopo 7 giorni si è verificata più spesso nelle donne trattate con nitrofurantoina (74%), seguite da quelle trattate con pivmecillina (70%), fosfomicina in 2 dosi (67%) e fosfomicina in dose singola (59%). A 2 e 4 settimane l’ordine di efficacia è rimasto invariato, ma la probabilità di risoluzione clinica era complessivamente più alta, con valori compresi tra 66% e 81%.

Anche l’eradicazione batterica, esito di minore rilevanza clinica, è risultata più frequente nelle donne trattate con nitrofurantoina. Gli eventi avversi sono stati meno comuni con fosfomicina in dose singola (19,9%) e più frequenti con nitrofurantoina (26,8%), ma solo 9 partecipanti hanno interrotto il trattamento.

Contesto italiano. Gli antibiotici di prima linea prescrivibili in Italia per il trattamento empirico delle Ivu non complicate comprendono la nitrofurantoina e la fosfomicina, entrambe prescrivibili in fascia A, a totale carico del Servizio sanitario nazionale (Ssn). La pivmecillina non è prescrivibile a carico del Ssn, bensì in fascia C. Trimetoprim con sulfametossazolo (TMP-SMX), disponibile in Italia sia come farmaco “di marca” (Bactrim®), sia come farmaco equivalente, per quanto utilizzato ancora diffusamente4, andrebbe prescritto solo se i tassi di resistenza locali sono inferiori al 20% o in terapia mirata5. Il trimetoprim (anche questo, come il TMP-SMX, da utilizzare in terapia empirica se i tassi di resistenza sono inferiori al 20%), non è disponibile in Italia5. Aminopenicilline e fluorochinoloni andrebbero evitati nel trattamento empirico delle Ivu non complicate per il rischio di effetti collaterali e antibioticoresistenza5.

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Bibliografia

1. Kurotschka PK, Gágyor I, Ebell MH. Acute uncomplicated UTIs in adults: rapid evidence review. Am Fam Physician 2024; 109: 167-74.

2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial lower urinary tract infection in adult women. Edinburgh: SIGN, 2020. (SIGN publication no. 160). [September 2020]. Disponibile su: http://www.sign.ac.uk [ultimo accesso 27 maggio 2026].

3. Llor C, Monfà R, Garcia-Sangenís A, et al. Clinical and bacteriological effectiveness of three different short-course antibiotic regimens and single-dose fosfomycin for uncomplicated lower urinary tract infections in women (SCOUT): a pragmatic, multicentre, open-label, randomised clinical trial. Lancet 2026; 407: 1603-13.

4. Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali. L’uso degli antibiotici in Italia. Rapporto Nazionale 2023. Roma: Agenzia Italiana del Farmaco, 2025.

5. EAU guidelines on urological infections. Presented at the EAU Annual Congress Madrid, Spain: EAU Guidelines Office, 2025. Disponibile su: https://lc.cx/-uizyA [ultimo accesso 15 giugno 2026].