Sacituzumab govitecan in paziente con recidiva ossea precoce di carcinoma mammario triplo negativo refrattario alla chemioterapia di prima linea

Caterina Battaglia1

1UO Oncologia medica De Lellis, Aou Renato Dulbecco, Catanzaro.

Pervenuto il 20 aprile 2026. Accettato il 27 maggio 2026.

Riassunto. Il caso clinico riportato è relativo a una paziente di 56 anni, postmenopausa, con carcinoma mammario triplo negativo, recidivato a livello osseo in corso di terapia adiuvante con pembrolizumab, refrattario alla terapia di prima linea con capecitabina. Nella nostra paziente, il trattamento di seconda linea con sacituzumab govitecan ha permesso di ottenere un prolungato controllo di malattia con discreta tollerabilità e mantenimento di una buona qualità della vita.

Parole chiave. Chemiosensibilità, malattia triplo negativa, metastasi ossee.

Sacituzumab govitecan in a patient with early bone recurrence of triple-negative breast cancer refractory to first-line chemotherapy.

Summary. The clinical case described concerns a 56-years old woman with triple-negative breast cancer metastic to bone progressed with previous chemotherapy and immunotherapy. Our patient, treated in second line with sacituzumab govitecan, obtained prolonged disease control without severe toxicity e with good quality of life.

Key words. Bone metastases, chemosensitivity, triple negative disease.

Introduzione

Il tumore della mammella triplo negativo (TNBC), caratterizzato dalla perdita di espressione, sulle cellule neoplastiche, dei recettori per estrogeno e progesterone e dalla mancata overespressione del recettore HER2, rappresenta circa il 10-15% di tutte le nuove diagnosi di carcinoma mammario. Rispetto agli altri sottotipi, è una malattia caratterizzata da maggiore aggressività con prognosi peggiore e limitate opzioni terapeutiche.

La neoplasia ha una maggiore incidenza nelle donne più giovani, in premenopausa, e nelle pazienti con mutazione germinale di BRCA1/2 che si riscontra nel 10-20% dei casi; il fenotipo triplo negativo, inoltre, è presente nel 70% delle donne premenopausa BRCA mutate con diagnosi di carcinoma mammario1.

Le ricadute a distanza si osservano in circa il 34% dei casi (rispetto al 21% nelle pazienti con malattia non triplo negativa) con maggiore probabilità di metastasi polmonari e cerebrali (40% e 30% rispettivamente). Le metastasi ossee rappresentano circa il 10% delle recidive a distanza2.

La gestione della malattia avanzata ha storicamente rappresentato una delle sfide cliniche maggiori in oncologia, con la chemioterapia come opzione terapeutica standard, ma con limitato beneficio globale sulla sopravvivenza, stimata inferiore ai due anni3.

Il recente avvento degli inibitori del chekpoint immune combinati con la chemioterapia ha migliorato l’outcome nel trattamento in prima linea delle pazienti con tumori PD-L1 positivi. In prima linea, altre opzioni terapeutiche includono i PARP inibitori che sono indicati solo nella piccola proporzione di pazienti con mutazioni germinali di BRCA1 o di BRCA2.

Nella seconda linea, il sacituzumab govitecan (SG), anticorpo farmaco coniugato (ADC) che ha come bersaglio l’antigene di superficie delle cellule del trofoblasto 2 (Trop-2, altamente espresso nella malattia triplo negativa) legato al paylod citotossico SN-38 attraverso un linker idrolizzabile, rappresenta il primo ADC entrato nella strategia terapeutica TNBC avanzato.

Nello studio ASCENT4, il SG in monoterapia determina, rispetto alla chemioterapia, nelle pazienti precedentemente pretrattate, un significativo vantaggio in sopravvivenza libera da progressione (PFS) e in sopravvivenza globale (OS). Sulla base dei risultati dello studio, il SG è approvato e rimborsato in molti Paesi, compresa l’Italia, per il trattamento di pazienti con TNBC metastatico dopo almeno due precedenti linee di terapia sistemica (di cui almeno una nel contesto di malattia metastatica).

Ma, se la chemioterapia ha scarso impatto sulla sopravvivenza e le opzioni terapeutiche target sono efficaci solo in una limitata sottopopolazione di pazienti5,6, studi real-world dimostrano anche che circa il 50% delle pazienti con questa neoplasia aggressiva non ricevono una seconda linea di trattamento, nel 30% dei casi a causa del decesso nei primi sei mesi dalla diagnosi7.

Inoltre, non sono ben definite le opzioni terapeutiche per le pazienti con malattia metastatica PD-L1 positiva che ricadono dopo trattamento con inibitore del checkpoint immune nel contesto neoadiuvante e adiuvante.

Nel corso del 2025 sono stati pubblicati i risultati di due studi che hanno valutato l’efficacia del SG in prima linea.

Nello studio ASCENT-03, SG in prima linea ha migliorato la PFS nel TNBC metastatico non eleggibile a immunoterapia. Lo studio è stato presentato al Congresso ESMO 2025 e pubblicato dal The New England Journal of Medicine8.

Al Congresso ASCO 2025 sono stati presentati i risultati dello studio ASCENT-04/KEYNOTE-D19 anche questo pubblicato sul NEJM nel gennaio 2026.

Nello studio, le pazienti PD-L1 positive trattate in prima linea con l’ADC SG associato a pembrolizumab rispetto a quelle sottoposte a terapia standard pembrolizumab/immunoterapia hanno ottenuto una riduzione del rischio di progressione del 35%9.

I risultati di questi studi cambieranno ulteriormente, nei prossimi anni, l’algoritmo terapeutico di questa patologia.

Caso clinico

La nostra paziente, 56 anni, postmenopausa, tre gravidanze a termine, non patologie associate, se si esclude sindrome depressiva per la quale assume paroxetina e ansiolitico a base di bromazepam, nel febbraio 2023 accede alla nostra Breast Unit a seguito dell’autoriscontro di eritema con ispessimento cutaneo e dolore a carico della mammella sinistra per cui ha già effettuato, in altra sede, esami di I livello risultati sospetti per mastite.

Nella nostra struttura viene pertanto sottoposta a esame mammografico con mdc con il quale si apprezza, a sinistra, diffuso ispessimento della linea cutanea, cui concomita, a carico dei quadranti superiori, asimmetria e addensamento del parenchima mammario, nel cui contesto, specialmente al QSI, risultano inscritte microcalcificazioni polimorfe in cluster; dopo somministrazione di mdc, in corrispondenza di entrambi i quadranti superiori, si evidenzia un’area di “non-mass enhancement” regionale precoce e persistente (categoria diagnostica BI-RADS\4); nulla a destra.

Praticati prelievi bioptici della mammella sinistra e agoaspirato linfonodale ascellare, l’esame istologico risulta positivo per carcinoma duttale infiltrante, grado nucleare medio/alto, RE neg., RPg neg., Mib1 25%, HER2 0; positivo per cellule neoplastiche l’esame citologico dell’agoaspirato ascellare.

Clinicamente, quadro compatibile con mastite carcinomatosa, stadio cT4d N1 cM0 (TC total body con mdc e scintigrafia ossea).

Lo studio di BRCA1 e 2 risulta negativo per mutazioni patogenetiche.

Valutata in meeting multidisciplinare (MMD), viene avviata a chemioimmunoterapia neoadiuvante secondo schema KEYNOTE-52210 in ambito di programma nominale “compassionevole”, con carboblatino/paclitaxel somministrati con schedula settimanale e con immediato beneficio clinico su dolore ed eritema mammari.

Completata la fase neoadiuvante (otto cicli dal 24/03/2023 al 29/09/2023), ottenuta risposta clinica parziale, il 5/10/2023 viene effettuato intervento chirurgico di mastectomia sinistra con dissezione ascellare, senza ricostruzione per espressa volontà della paziente, con diagnosi istologica di carcinoma duttale infiltrante di alto grado, residuo in forma di focolai, con aspetti regressivi postchemioterapici, cute indenne, yT1a pN0 (negativi i 20 linfonodi ascellari isolati ed esaminati; in un linfonodo presenza di fibrosi cicatriziale e cellule tumorali isolate ITC).

Nel dicembre 2023, la paziente inizia pembrolizumab adiuvante e, dal 4 marzo al 10 aprile 2024 viene sottoposta a radioterapia complementare su parete toracica sinistra e regione sovraclaveare omolaterale.

Nel maggio 2024, completata la radioterapia e ancora in corso il pembrolizumab adiuvante (arrivato all’8° ciclo), riscontro RMN (effettuata per dolori lombosacrali persistenti da qualche tempo e ingravescenti) di sospetta lesione secondaria su D12, non presente ad analogo esame del luglio 2023, per cui si richiedono PET e dosaggio marcatori e, in attesa di conferma di ripresa di malattia, si decide di proseguire il trattamento adiuvante (completato con il 9° ciclo nel giugno successivo).

Nella norma i dosaggi sierici dei marcatori, la PET (giugno 2024) conferma il dato di lesione litica in emisoma sinistro/pedincolo di D12 (SUV 3,1) (figura 1) e documenta ulteriori sfumate lesioni ossee di L4 (SUV 2,7), del processo trasverso di L5/S1, dell’emisoma sinistro di D6 (SUV 1,6); negativi i parenchimi.




Nel luglio 2024 inizia chemioterapia di prima linea con capecitabina e, valutata con i radioterapisti, pratica radioterapia su D12, 3000 cGy in 5 frazioni di 600 cGy a giorni alterni dal 10/09/2024 al 20/09/2024.

Associato supporto con denosumab nei mesi successivi.

Alla prima rivalutazione PET (febbraio 2025, dopo 9 cicli di capecitabina) si riscontra progressione ossea di malattia in vari siti, inclusi emicostato destro ed L4 (figura 2), sede di dolore; incremento dei marcatori (CEA 12,5 ng/mL, Ca 15,3 123,3 U/mL).







Praticata una seduta flash di radioterapia su L4 (800 cGy) a scopo antalgico, consultati i colleghi Ortopedici, al fine di ridefinire il profilo biomolecolare della neoplasia, viene effettuata biopsia ossea in regione sacroiliaca postero superiore (figura 2).

L’esame istologico conferma la diagnosi di metastasi ossea da carcinoma mammario con caratteristiche immunofenotipiche sovrapponibili a quelle della neoplasia primitiva.

Nel febbraio 2025 inizia terapia di seconda linea con SG con supporto di fattori di crescita granulocitari per la profilassi della neutropenia febbrile.

Dopo il 1° ciclo si riscontra stomatomucosite G3 secondo WHO per cui, dal ciclo successivo, il trattamento viene proseguito con riduzione di un livello di dose, senza ulteriori effetti collaterali, con beneficio clinico e riduzione dei livelli sierici di marcatori e stazionarietà di malattia alle periodiche rivalutazioni strumentali (effettuate nel luglio e nel dicembre 2025 con TC total body con mdc).

Nel gennaio 2026, per incremento del dolore in emicostato destro, viene effettuata ulteriore terapia radiante, 2000 cGy su arco anteriore 8a costa (figura 3), frazionamento 400 cGy/die dal 3 al 9 febbraio 2026.

La paziente prosegue il trattamento in corso (17° ciclo il 4 marzo 2026).

Discussione

Questo caso clinico è paradigmatico di quanto, nel corso degli ultimi anni, l’algoritmo terapeutico del TNBC abbia subito importanti modifiche e significativi miglioramenti grazie all’introduzione, in pratica clinica, di farmaci innovativi altamente performanti come il SG.

La letteratura scientifica e la pratica clinica ci hanno dimostrato quanto scarso sia l’impatto della chemioterapia in questa patologia e le opzioni terapeutiche target recentemente disponibili in prima linea sono efficaci solo in una limitata sottopopolazione di pazienti5,6.

Nello studio ASCENT4, il SG è stato confrontato con la chemioterapia a scelta del clinico (TPC), in pazienti con TNBC metastatico (mTNBC) già precedentemente trattate con almeno due linee chemioterapiche. In termini di efficacia, SG ha migliorato la PFS nella full population, con una mediana di 4,8 mesi vs 1,7 mesi della TPC (HR 0,43 [95% CI, 0,35-0,54]), che indica una riduzione del 57% del rischio di progressione della malattia o di morte a favore del SG. SG ha migliorato anche la OS, con una mediana pari a 11,8 mesi vs 6,9 mesi della TPC (HR 0,51 [95% CI, 0,41-0,62]), con una riduzione del 49% del rischio di morte sempre a favore di SG. In termini di attività, il SG rispetto al TPC ha raggiunto il 31% di risposte globali (vs 4%; p<0,0001), il 40% di beneficio clinico (vs 8%; p<0,0001), una mediana di durata di risposte di 6,3 mesi (vs 3,6) e un tempo alla risposta di 1,5 mesi (vs 1,5). I risultati finali dello studio ASCENT11 confermano le iniziali implicazioni cliniche in termini di miglioramenti significativi della PFS e della OS con SG rispetto alle opzioni chemioterapiche standard nelle pazienti affette da mTNBC. Il SG rappresenta il primo ADC entrato nella strategia terapeutica dei tumori TN in fase avanzata e che ha determinato una revisione dell’algoritmo terapeutico in questo setting di pazienti dalla difficile gestione, e il nostro caso clinico è perfettamente in linea con quanto riportato in letteratura.

La storia clinica della nostra paziente dimostra infatti che anche in una malattia recidivata in corso di chemioimmunoterapia (a oggi la migliore chance terapeutica nella pratica clinica) e refrattaria alla prima linea di chemioterapia, il SG rappresenta un’opzione terapeutica in grado di dare un lungo controllo di malattia a fronte di effetti collaterali in linea con quelli dello studio clinico, gestibili con adeguato supporto e modulazione dei dosaggi e con mantenimento di buona qualità della vita.

Il caso è inoltre emblematico dell’importanza della multidisciplinarietà anche nella gestione della malattia avanzata nella quale, embricando le diverse modalità di trattamento disponibili, è possibile prolungare i tempi di trattamento con farmaci altamente efficaci e, quindi, ottenere un migliore controllo di malattia.

Conclusioni

Il SG ha contribuito a cambiare, negli ultimi anni, l’outcome delle pazienti con mTNBC con buon profilo di tollerabilità e buona qualità della vita e rappresenta un’importante chance terapeutica approvata nelle pazienti che abbiano ricevuto almeno due linee di chemioterapia.

La storia clinica della nostra paziente è un’ulteriore conferma dell’efficacia del farmaco in questo setting di malattia anche nel contesto real-world.

Conflitto di interessi: l’autrice ha percepito diritti d’autore da il Pensiero Scientifico Editore, soggetto portatore di interessi commerciali in ambito medico scientifico.

Dichiarazioni: l’open access del documento è stato reso possibile grazie al contributo non condizionante di Gilead.

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