Gli adulti con fibrillazione atriale sintomatica e asintomatica hanno una prognosi simile

Adults with symptomatic or asymptomatic atrial fibrillation have a similar prognosis.

Alice Serafini1, David Slawson2

1Dipartimento di Cure primarie, Ausl Modena; 2Department of Family medicine, Atrium Health, University of North Carolina at Charlotte, Usa.

La rubrica POEMs è a cura di Peter K. Kurotschka (Department of General Practice, University Hospital Würzburg, Germany).

Domanda clinica. Gli esiti clinici più importanti sono simili negli adulti con fibrillazione atriale (FA) sintomatica rispetto a quelli con FA asintomatica?

Punto chiave. Questo studio ha rilevato che il rischio di eventi clinici maggiori è simile tra i pazienti con FA sintomatica o asintomatica. I pazienti asintomatici hanno unicamente una maggiore probabilità di progredire verso una fibrillazione atriale permanente. Nella revisione del 2022, la US Preventive Services Task Force aveva comunque concluso che le evidenze attuali sono insufficienti per esprimersi a favore o contro lo screening della FA negli adulti asintomatici sani di età pari o superiore a 50 anni.

Finanziamento: autofinanziato.

Disegno dello studio: revisione sistematica con meta-analisi.

Livello di evidenza: 1a.

Setting: vari.

Sinossi. La FA è la più comune aritmia atriale; per essere diagnosticata deve essere confermata tramite Ecg standard (solitamente a 12 derivazioni, ma le ultime linee guida Esc1 consentono la diagnosi anche con un Ecg a 1 derivazione) e può essere persistente o parossistica, sintomatica o asintomatica. Con la diffusione di dispositivi impiantabili e di Ecg indossabili o a uso personale2, è emersa una nuova categoria chiamata “FA subclinica”3, cioè rilevata dai dispositivi ma asintomatica e non evidente clinicamente, il cui significato clinico, però, soprattutto in termini di rischio di ictus e soprattutto nei casi di breve durata o bassa frequenza (low-burden), è ancora poco chiaro. D’altra parte, la grande disponibilità e il basso costo di questi dispositivi ha reso relativamente semplice organizzare screening sistematici per la ricerca di FA asintomatiche e subcliniche, dando forte impulso alla ricerca in questo ambito. La domanda al centro di questi studi è quali siano i vantaggi e/o i possibili danni in termini clinici della rilevazione di FA asintomatiche o subcliniche, nelle varie categorie di pazienti.

I ricercatori di questo studio4, in particolare, hanno effettuato una ricerca approfondita senza restrizioni linguistiche in diversi database, tra cui MEDLINE, Scopus e la Cochrane Database of Systematic Reviews, alla ricerca di studi randomizzati e controllati o di studi osservazionali che avessero indagato l’associazione tra la presenza o assenza di sintomi all’inizio dell’osservazione e gli esiti clinici negli adulti con FA. Tre revisori hanno valutato in modo indipendente gli studi potenzialmente idonei in base ai criteri di inclusione e al rigore metodologico, utilizzando uno strumento di valutazione del rischio di bias. Eventuali disaccordi sono stati risolti attraverso il consenso con un quarto ricercatore. In totale 36 articoli hanno soddisfatto i criteri di eleggibilità e sono stati quindi inclusi: 5 studi controllati randomizzati e 31 studi non randomizzati (n=217.850). La maggior parte degli studi (30 su 36) presentava un basso rischio di bias. Non sono state riscontrate differenze significative tra individui sintomatici e asintomatici per i seguenti esiti clinici maggiori: mortalità per tutte le cause, mortalità cardiovascolare, tromboembolismo, ictus, ospedalizzazione o infarto miocardico. Gli esiti sono rimasti simili anche considerando solo i 30 studi a basso rischio di bias. I pazienti asintomatici hanno mostrato unicamente un rischio aumentato di progressione verso una FA permanente rispetto ai pazienti sintomatici. Un’ulteriore analisi formale, infine, non ha rilevato evidenze significative di bias di pubblicazione.

Contesto italiano. La FA, a causa dell’invecchiamento della popolazione e della lunga speranza di vita alla nascita, rappresenta in Italia una condizione ad alta prevalenza. Nello specifico, uno studio italiano del 20205 svolto nel setting della medicina generale ha condotto uno screening sistematico e opportunistico della FA nella popolazione assistita di età superiore a 65 anni e ne ha riscontrato una prevalenza del 7,3% (95% CI 6,6-8,1). Per questo, e per l’estensione della prescrizione di anticoagulanti orali ad azione diretta (Doac) ai medici di medicina generale avvenuta con l’adozione della Nota 97 di AIFA6, il ruolo della medicina generale nella gestione della FA è sempre più rilevante. Allo stato attuale, però, anche questo ultimo articolo conferma come non ci siano evidenze sufficienti per raccomandare lo screening della FA negli individui asintomatici, come precedentemente indicato nel POEM di maggio 20247.

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Bibliografia

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024; 45: 3314-414.

2. Spatz ES, Ginsburg GS, Rumsfeld JS, Turakhia MP. Wearable digital health technologies for monitoring in cardiovascular medicine. N Engl J Med. 2024; 390: 346-56.

3. Noseworthy PA, Kaufman ES, Chen LY, et al.; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Stroke Council. Subclinical and device-detected atrial fibrillation: pondering the knowledge gap: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2019; 140: e944-e963.

4. Karakasis P, Pamporis K, Siontis KC, et al. Major clinical outcomes in symptomatic vs. asymptomatic atrial fibrillation: a meta-analysis. Eur Heart J 2025; 46: 1189-202.

5. Di Carlo A, Bellino L, Consoli D, et al.; National Research Program: Progetto FAI. La Fibrillazione Atriale in Italia. Prevalence of atrial fibrillation in the Italian elderly population and projections from 2020 to 2060 for Italy and the European Union: the FAI Project. Europace 2019; 21: 1468-75.

6. Aifa. Nota 97. Disponibile su: https://lc.cx/rHzJTc [ultimo accesso 18 giugno 2025].

7. Kurotschka PK, Serafini A, Shaughnessy A, Slawson D, Ebell MH. La Top 5 di maggio 2024. Gli studi clinici che vale la pena conoscere se lavori nelle cure primarie in Italia. Recenti Prog Med 2024; 115: 290-5.