Trattamento per l’emicrania acuta: orientarsi tra le terapie a confronto

Acute migraine treatment: navigating and comparing available therapies.

Viviana Forte1, Allen F. Shaughnessy2

1Dipartimento di Scienze mediche e sanità pubblica, Università di Cagliari; 2Department of Family medicine, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts, Usa.

La rubrica POEMs è a cura di Peter K. Kurotschka (Department of General Practice, University Hospital Würzburg, Germany).

Domanda clinica. Fra i trattamenti attualmente disponibili, qual è quello più efficace per l’emicrania acuta?

Punto chiave. L’aggiunta di un triptano (es., sumatriptan) nei casi in cui un antinfiammatorio non steroideo (FANS) o il paracetamolo risultino inefficaci consente di ottenere un buon controllo sintomatologico nella maggior parte dei pazienti con emicrania acuta, con un rischio contenuto di eventi avversi.

Finanziamento: fondazione.

Disegno dello studio: revisione sistematica con meta-analisi di studi randomizzati e controllati.

Setting: vario (meta-analisi).

Livello di evidenza: 1a.

Setting: vario (meta-analisi).

Sinossi. L’emicrania è un disturbo neurologico episodico molto diffuso, caratterizzato da attacchi di mal di testa intensi e debilitanti, spesso accompagnati da nausea, vomito e sensibilità a luce e suoni. Colpisce circa il 12-15% della popolazione generale, con una prevalenza maggiore nelle donne (17%) rispetto agli uomini (6%)1,2. La forma più comune è quella senza aura, che rappresenta circa il 75% dei casi. L’incidenza è più elevata tra i 30 e i 39 anni, con picchi del 24% nelle donne e del 7% negli uomini3; inoltre, la tendenza a presentarsi nella stessa famiglia suggerisce anche una componente genetica. L’emicrania rappresenta inoltre un serio problema di salute pubblica: è la seconda causa mondiale di disabilità4. Per questo motivo, non è solo fondamentale riconoscerla, ma soprattutto sapere come trattarla in modo efficace, per migliorare la qualità della vita dei pazienti e ridurre l’impatto globale della malattia.

In questo studio5, una bibliotecaria specializzata ha effettuato una ricerca su tre banche dati, inclusa Cochrane CENTRAL, e ha esaminato le liste bibliografiche degli studi identificati. Gli articoli sono stati selezionati dagli autori dello studio, che hanno integrato i risultati con quelli di revisioni precedenti. Sono stati individuati 21 studi comparativi diretti (head-to-head*) e 165 studi controllati con placebo, pubblicati in lingua inglese, relativi al trattamento dell’emicrania acuta in pazienti adulti in regime ambulatoriale. L’estrazione dei dati è stata effettuata da un singolo revisore e verificata da un secondo. Il rischio di bias è stato valutato in modo indipendente da due revisori. Quando possibile, è stata eseguita una meta-analisi per confronti a coppie (meta-analisi pairwise**), integrata da una network meta-analisi per una visione comparativa globale***.

Il trattamento con triptani è risultato il più efficace sia per il sollievo dal dolore a due ore, sia per la cessazione del dolore fino a 48 ore dopo l’assunzione. L’associazione di un triptano con un FANS è risultata più efficace dell’utilizzo del triptano da solo, mentre l’aggiunta di paracetamolo non ha portato benefici aggiuntivi in termini di analgesia. I triptani possono essere associati a un rischio maggiore di effetti avversi, sebbene tale rischio rimanga basso. Non sono emersi vantaggi clinici per le classi farmacologiche più recenti, ovvero gli agonisti del recettore 5-HT1F della serotonina (ditani) e gli agonisti del CGRP (gepanti), mentre non sono stati considerati trattamenti più datati come metoclopramide, ergotamina e proclorperazina. L’American college of physicians (Acp) ha prodotto una linea guida pratica associata a questo studio6. Le principali indicazioni sono riportate nella tabella 1.




Contesto italiano. Si stima che, in Italia, oltre sei milioni di persone soffrano attualmente di emicrania7. Tra i disturbi neurologici, l’emicrania rappresenta la principale voce di spesa per costi diretti e indiretti, con un impatto economico complessivo stimato in circa 3,5 miliardi di euro all’anno8. Recentemente, la Società italiana per lo studio delle cefalee (Sisc) ha pubblicato linee guida basate sull’evidenza per il trattamento farmacologico dell’emicrania, che in diversi punti si discostano dalle raccomandazioni dell’Acp9. Per il trattamento dell’emicrania acuta, ogni Mmg può prescrivere, in regime di rimborsabilità a carico del Servizio sanitario nazionale (Ssn), i triptani (es., sumatriptan). Al contrario, sia i ditani sia i gepanti possono essere prescritti solo dai centri specialistici autorizzati e solo alcuni risultano rimborsabili (es., atogepant); altri, invece, non sono attualmente a carico del Ssn. Nella maggior parte delle Regioni italiane, FANS e paracetamolo non sono rimborsabili per questi pazienti9. Va infine sottolineato che i costi dei nuovi principi attivi sono significativi sia per il Ssn se in Fascia A (es., atogepant 28 compresse circa 650 euro) sia per il paziente se in Fascia C (es., rimegepant circa 66 euro 2 compresse, dose unitaria).

Note

* Gli studi comparativi diretti (chiamati anche “head-to-head”) sono studi in cui due trattamenti vengono confrontati tra loro nello stesso gruppo di pazienti. Questo significa che i partecipanti sono divisi in modo casuale per ricevere l’uno o l’altro trattamento, e poi si osservano le differenze nei risultati. È il modo più affidabile per capire quale terapia funziona meglio, perché i due trattamenti sono testati nelle stesse condizioni. A differenza dei confronti indiretti (dove si confrontano i risultati di studi separati), questi studi evitano molte fonti di errore e danno indicazioni più chiare per prendere decisioni cliniche.

** Una meta-analisi pairwise è un tipo di meta-analisi che confronta direttamente due interventi alla volta (es., farmaco A vs farmaco B), combinando i risultati di studi che hanno fatto lo stesso confronto. È utile per stimare l’efficacia relativa tra due trattamenti quando esistono studi clinici che li hanno messi a confronto diretto.

*** Una network meta-analisi consente di confrontare simultaneamente più trattamenti, anche se non direttamente confrontati nei trial clinici, sintetizzando tutte le evidenze disponibili. Questo approccio aumenta la precisione statistica, fornisce una classifica dei trattamenti per efficacia e sicurezza e offre un quadro completo per guidare le decisioni cliniche.

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Bibliografia

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3. GBD 2016 Headache Collaborators. Global, regional, and national burden of migraine and tension-type headache, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol 2018; 17: 954-76.

4. Steiner TJ, Stovner LJ. Global epidemiology of migraine and its implications for public health and health policy. Nat Rev Neurol 2023; 19: 109-17.

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9. Ornello R, Caponnetto V, Ahmed F, et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia 2025; 45: 3331024241305381.