Duloxetina, milnacipran e pregabalin riducono in modo significativo il dolore negli adulti con fibromialgia

Duloxetine, milnacipran, and pregabalin significantly reduce pain in adults with fibromyalgia.

PETER K. KUROTSCHKA1, HENRY BARRY2

1Department of General practice, University Hospital Würzburg, Germany; 2Department of Family medicine, College of Human Medicine, Michigan State University, East Lansing, Michigan, Usa.

La rubrica POEMs è a cura di Peter K. Kurotschka (Department of General Practice, University Hospital Würzburg, Germany).

Domanda clinica. Quali sono i farmaci più efficaci nel fornire un sollievo significativo dal dolore negli adulti con fibromialgia?

Punto chiave. In questa sintesi di revisioni Cochrane, gli autori hanno riscontrato evidenze di qualità da moderata a buona che indicano come duloxetina, milnacipran e pregabalin siano ciascuno efficaci nel fornire un sollievo significativo dal dolore a 4-12 settimane. Mancano però dati sull’efficacia a lungo termine.

Finanziamento: pubblico.

Disegno dello studio: sintesi di meta-analisi.

Livello di evidenza: 1a.

Setting: vario.

Sinossi. La fibromialgia è una condizione cronica caratterizzata da dolore muscoloscheletrico diffuso, accompagnato spesso da affaticamento, disturbi del sonno, problemi cognitivi e umore depresso1. Colpisce circa il 2-4% della popolazione mondiale, con una netta prevalenza nelle donne. Il trattamento della fibromialgia è complesso e richiede un approccio multimodale, che include interventi non farmacologici come esercizio fisico, terapia cognitivo-comportamentale e, nei casi selezionati, l’uso di farmaci di diverse classi farmacologiche. Tuttavia, la risposta ai trattamenti farmacologici è spesso modesta e varia da paziente a paziente1.

Gli autori di questo nuovo studio2 hanno condotto una umbrella review, cioè una sintesi di revisioni sistematiche e meta-analisi, analizzando 21 revisioni sistematiche della Cochrane collaboration sui trattamenti farmacologici per la fibromialgia negli adulti. Per essere incluse, le analisi dovevano riportare esiti almeno a tre mesi dall’inizio del trattamento. A causa dell’eterogeneità degli outcome, dell’inclusione di studi randomizzati e non, e di altri fattori metodologici, gli autori hanno deciso di non aggregare i dati in una ulteriore meta-analisi ma di sintetizzarli descrittivamente.

Sette delle revisioni incluse hanno valutato farmaci antidepressivi, nove hanno valutato farmaci anticonvulsivanti anticonvulsivanti e una ciascuna ha valutato farmaci antipsicotici, cannabinoidi, ossicodone, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e terapie combinate. Non sono, invece, stati condotti trial clinici su carbamazepina, clonazepam, lamotrigina, fenitoina, ossicodone, topiramato o valproato. Le evidenze sull’efficacia di antipsicotici, cannabinoidi, terapie combinate, gabapentin, lacosamide, inibitori delle monoamino ossidasi (MAO) e FANS sono risultate molto limitate. È stato inoltre rilevato un importante bias di pubblicazione negli studi su amitriptilina e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).

Sono state trovate evidenze di qualità da moderata a buona che indicano come duloxetina, milnacipran e pregabalin siano efficaci nel ridurre il dolore di almeno il 30% (con number needed to treat - Nnt*, compresi tra 6 e 10) e, in misura simile, nel ridurre il dolore di almeno il 50% (Nnt tra 7 e 14). I pazienti trattati con uno di questi tre farmaci avevano inoltre maggiori probabilità rispetto ai controlli di riportare un miglioramento globale clinicamente significativo (Nnt tra 5 e 22).

Non sono disponibili dati sull’efficacia oltre i 6 mesi, e la frequenza di effetti avversi gravi non è risultata diversa da quella del placebo.

Contesto italiano. In linea con i dati di altri Paesi, in Italia, la prevalenza della fibromialgia si attesta essere tra il 2,2% e il 3,7% della popolazione generale, con una maggiore frequenza (oltre il 5%) nelle donne3,4. Nonostante la fibromialgia sia considerata una malattia invalidante1, allo stato attuale non esistono codici di esenzione specifici per patologia, e i percorsi diagnostici e terapeutici sono frammentari. Dal 2025, con l’entrata in vigore dei livelli essenziali di assistenza (Lea) aggiornati, la sindrome fibromialgica grave dovrebbe essere inclusa per la prima volta tra le patologie croniche e invalidanti, con esenzione, per il cittadino, dalla compartecipazione alla spesa sanitaria5.

Note

* Il number needed to treat (Nnt) rappresenta il numero di pazienti che devono ricevere un intervento in modo che si verifichi un cambiamento positivo o che si eviti un evento avverso. Più basso è il Nnt, più è clinicamente importante l’intervento. Es. Un Nnt di 1 descrive una situazione in cui si verifica un cambiamento positivo/non si verifica un evento avverso in ogni paziente sottoposto al trattamento nel gruppo d’intervento, ma in nessun paziente nel gruppo di controllo. Ci sono poche circostanze in cui il Nnt è 1 perché difficilmente un trattamento sarà efficace al 100% e al contempo il placebo completamente inefficace, quindi Nnt di 2-3 indicano un intervento efficace.

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Bibliografia

1. Dalrymple SN, Lewis SH, Philman S. Tinnitus: diagnosis and management. Am Fam Physician 2021; 103: 663-71.

2. Moore A, Bidonde J, Fisher E, et al. Effectiveness of pharmacological therapies for fibromyalgia syndrome in adults: an overview of Cochrane Reviews. Rheumatology 2025; 64: 2385-94.

3. Salaffi F, De Angelis R, Grassi W; MArche Pain Prevalence; INvestigation Group (MAPPING) study. Prevalence of musculoskeletal conditions in an Italian population sample: results of a regional community-based study. I. The MAPPING study. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 819-28.

4. Branco JC, Bannwarth B, Failde I, et al. Prevalence of fibromyalgia: a survey in five European countries. Semin Arthritis Rheum 2010; 39: 448-53.

5. Presidenza del Consiglio dei Ministri. Relazione illustrativa – Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri: Primo aggiornamento del DPCM 12 gennaio 2017 in materia di livelli essenziali di assistenza [Internet]. Roma: Presidenza del Consiglio dei Ministri, 2024. Disponibile su: https://lc.cx/F6XNTp [ultimo accesso 28 luglio 2025].