Nell’asma lieve scarsamente controllata, la combinazione al bisogno di budesonide e albuterolo risulta più efficace del solo albuterolo

In poorly controlled mild asthma, as-needed budesonide plus albuterol is more effective than albuterol alone.

VIVIANA FORTE1, MARK H. EBELL2

1Dipartimento di Scienze mediche e sanità pubblica, Università di Cagliari; 2Department of Family medicine, College of Human Medicine, Michigan State University, East Lansing, Michigan, Usa.

La rubrica POEMs è a cura di Peter K. Kurotschka (Department of General Practice, University Hospital Würzburg, Germany).

Domanda clinica. Nelle persone con asma lieve scarsamente controllato, di età ≥12 anni, l’uso al bisogno di una combinazione a dose fissa di budesonide e albuterolo è superiore al solo albuterolo?

Punto chiave. Nelle persone con asma lieve ma scarsamente controllato, l’impiego di un inalatore di salvataggio in combinazione (albuterolo più budesonide) ha determinato un minor numero di riacutizzazioni rispetto al solo albuterolo.

Assegnazione ai gruppi (allocazione): nascosta.

Finanziamento: industria farmaceutica.

Disegno dello studio: studio randomizzato controllato (Rct) in doppio cieco.

Livello di evidenza: 1b.

Setting: ambulatoriale.

Sinossi. L’asma lieve interessa tra il 50% e il 70% dei pazienti con diagnosi di asma ed è spesso considerato a basso rischio di riacutizzazioni1. Tuttavia, anche in questa popolazione possono verificarsi episodi gravi: fino al 30% delle riacutizzazioni e dei decessi riguarda pazienti con asma lieve o sintomi poco frequenti2. Durante le riacutizzazioni, molti pazienti si affidano esclusivamente alla terapia di soccorso con β2-agonisti a breve durata d’azione (SABA), che non agisce sull’infiammazione delle vie aeree, aumentando così il rischio di riacutizzazioni gravi o fatali3. La combinazione di questo rischio con la mancanza di evidenze sull’efficacia e la sicurezza del trattamento con SABA da solo, e la superiorità dei regimi di soccorso contenenti corticosteroidi inalatori (Ics) nel migliorare gli esiti clinici, ha portato la Global Initiative for Asthma (GINA) a non raccomandare più l’uso del SABA da solo nell’asma lieve1; la GINA suggerisce invece l’uso di un Ics in combinazione con un SABA come terapia di soccorso in tutti i livelli di trattamento per pazienti di età pari o superiore a 12 anni1. Questo studio4 ha coinvolto 2516 partecipanti di età ≥12 anni. Al basale, il 74% assumeva un SABA (come albuterolo da solo), mentre il 26% utilizzava un SABA in combinazione con un Ics o un antagonista dei leucotrieni. Tutti i partecipanti sono stati valutati tramite il questionario standardizzato Asthma Impairment and Risk Questionnaire5,6. L’età media era di 42 anni (solo il 3% in età adolescenziale), il 30% non era di etnia caucasica, due terzi erano di sesso femminile e l’11% riportava una grave riacutizzazione nell’anno precedente. Al basale, i gruppi erano bilanciati e i partecipanti potevano continuare la terapia di mantenimento abituale per l’asma; la randomizzazione è stata stratificata in base ai farmaci abituali e gli arruolati sono stati assegnati in doppio cieco a due gruppi: 1) 2 puff di budesonide 80 mcg più albuterolo 90 mcg, oppure 2) 2 puff di albuterolo 90 mcg, fino a un massimo di 6 dosi (=12 puff) in 24 ore. Per definire una grave riacutizzazione, gli investigatori hanno considerato episodi che richiedevano almeno 3 giorni di corticosteroidi sistemici, una visita specialistica urgente, accesso al pronto soccorso, ricovero o decesso. Dei 2516 soggetti randomizzati, 2424 sono stati inclusi nell’analisi per protocollo e 1797 nell’analisi intention-to-treat (Itt)*. Dopo circa un anno di follow-up, il gruppo che utilizzava l’inalatore combinato albuterolo-budesonide ha mostrato un numero inferiore di gravi riacutizzazioni nell’analisi Itt (5,3% vs 9,4%; p<0,001; number needed to treat [Nnt]** = 26). Non sono stati riportati dettagli sulle tipologie di riacutizzazioni (ad esempio, 3 giorni di corticosteroidi vs visita in pronto soccorso o ricovero). Gli eventi avversi sono stati simili tra i gruppi. È importante sottolineare che la prima stesura del manoscritto è stata redatta da AstraZeneca, il produttore del farmaco in combinazione a dose fissa.

Contesto italiano. Nel 2024, secondo il Registro Nazionale dell’Asma Lieve e Moderata, in Italia si stimano circa 2 milioni di pazienti con asma, di cui il 50% con forme lievi. Nonostante l’elevata prevalenza, l’asma lieve resta parzialmente studiato dal punto di vista clinico e gestionale7,8. Le linee guida italiane GINASMA10 definiscono l’asma lieve come una condizione con sintomi occasionali, diurni o notturni, ma comunque associata a un rischio non trascurabile di riacutizzazioni (fino al 37% dei casi), talvolta anche gravi o fatali. In Italia, fino a pochi anni fa, il trattamento raccomandato era l’uso, al bisogno, di un SABA; tuttavia, le evidenze sistematizzate nel GINASMA10 invitano ad abbandonare questo approccio: l’uso frequente di SABA, soprattutto in assenza di Ics, è associato a un aumento di infiammazione, riacutizzazioni gravi e mortalità, risultando meno sicuro ed efficace rispetto alla combinazione Ics/formoterolo al bisogno. Oggi, per i pazienti con asma lieve, il trattamento raccomandato è Ics/formoterolo al bisogno; le maggiori evidenze si hanno utilizzando la combinazione budesonide/formoterolo (device Turbohaler); la combinazione beclometasone/formoterolo può essere considerata una possibile alternativa, anche se non ancora supportata da solide evidenze. Ics/formoterolo al bisogno offre rapido sollievo dei sintomi e riduce le riacutizzazioni, con efficacia simile alla terapia regolare con basse dosi di Ics (attualmente off-label-assenza di autorizzazione europea). Rimane sempre raccomandato per i Mmg di: saper valutare la capacità del paziente di gestire la malattia, educarlo nel riconoscere i sintomi e nell’usare correttamente gli inalatori oltre che monitorare regolarmente le riacutizzazioni, la funzione polmonare e aggiornare la terapia se necessario. I Mmg possono prescrivere la sospensione pressurizzata per inalazione con budesonide/formoterolo in fascia A, in regime di rimborsabilità del Servizio sanitario nazionale, per i pazienti con diagnosi accertata.

Note

* Il principio dell’Itt prevede che i partecipanti a uno studio clinico vengano analizzati nel gruppo a cui sono stati inizialmente randomizzati, indipendentemente dal fatto che abbiano seguito effettivamente il trattamento assegnato. Al contrario, l’analisi “per protocollo” considera solo i partecipanti che hanno aderito completamente al protocollo dello studio. L’analisi per Itt è considerata il gold standard negli Rct perché mantiene i benefici della randomizzazione, evitando bias introdotti da cambiamenti nei gruppi e riflette meglio l’efficacia del trattamento nel “mondo reale”, dove l’aderenza non è sempre perfetta.

** Il number needed to treat (Nnt) rappresenta il numero di pazienti che devono ricevere un intervento affinché si verifichi un cambiamento positivo. Un Nnt basso indica un trattamento molto efficace, mentre un Nnt alto suggerisce un beneficio più modesto.

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Bibliografia

1. Global Initiative for Asthma (GINA) 2024. Disponibile su: https://ginasthma.org [ultimo accesso 17 ottobre 2025].

2. Lanz MJ, Pollack M, Gilbert IA, Gandhi HN, Tkacz JP, Lugogo NL. Patterns of rescue and maintenance medication claims surrounding an asthma exacerbation in patients treated as intermittent or mild persistent asthma. J Asthma Allergy 2024; 17: 871-7.

3. Lugogo NL, Gilbert IA, Gandhi HN, Tkacz JP, Lanz MJ. Exacerbation burden in patients treated as intermittent or mild-persistent asthma using short-acting β2-agonist rescue. Ann Allergy Asthma Immunol 2025; 134: 539-47.e1.

4. LaForce C, Albers F, Danilewicz A, et al., for the BATURA Investigators. As-needed albuterol-budesonide in mild asthma. N Engl J Med 2025; 393: 113-24.

5. Murphy KR, Chipps B, Beuther DA, et al.; US PRECISION Advisory Board. Development of the Asthma Impairment and Risk Questionnaire (AIRQ): a composite control measure. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8: 2263-74.e5.

6. Beuther DA, Murphy KR, Zeiger RS, et al. The Asthma Impairment and Risk Questionnaire (AIRQ) control level predicts future risk of asthma exacerbations. J Allergy Clin Immunol Pract 2022; 10: 3204-12.e2.

7. Braido F, Blasi F, Canonica GW, et al. Mild/Moderate Asthma Network in Italy (MANI): a long-term observational study. J Asthma 2022; 59: 1908-13.

8. Progetto Mild/Moderate Asthma Network in Italy (MANI). Dispobile su: https://mani-asma.org [ultimo accesso 17 ottobre 2025].

9. Trevethan R. Sensitivity, specificity, and predictive values: foundations, pliabilities, and pitfalls in research and practice. Front Public Health 2017; 5: 307.

10. Linee Guida italiane per la diagnosi e il trattamento dell’asma. Adattamento Italiano delle Linee guida internazionali GINA. Disponibile su: https://ginasma.it [ultimo accesso 17 ottobre 2025].