Gestione emodinamica personalizzata della sepsi in una terapia semi-intensiva medica: un caso clinico

Michael Maggi1, Gianni Turcato1, Arian Zaboli2, Lucia Filippi1, Fabrizio Lucente1, Daniela Milazzo1, Christian J. Wiedermann3

1Uoc Medicina generale, terapia semi-intensiva, Ospedale Alto Vicentino (Aulss-7), Santorso (Vicenza); 2 Innovation, Research and Teaching Service (SABES-ASDAA), Teaching Hospital of the Paracelsus Medical Private University (PMU), Bolzano; 3Istituto di Medicina generale e public health, Claudiana – Polo universitario delle professioni sanitarie, Bolzano.

Pervenuto il 29 aprile 2025. Accettato l’11 giugno 2025.

Riassunto. La sepsi rappresenta una delle principali cause di mortalità tra i pazienti ospedalizzati, richiedendo interventi tempestivi e strategie terapeutiche adattate al singolo caso. Presentiamo il caso di una donna di 70 anni con shock settico da pielonefrite da E. coli. La paziente è stata gestita in un’unità di Terapia semi-intensiva (Tsi) medica mediante monitoraggio emodinamico non invasivo con NICaS e POCUS. La terapia è stata personalizzata in base ai parametri ottenuti, con somministrazione mirata di fluidi, vasopressori e inotropi e progressivo miglioramento clinico e stabilizzazione emodinamica. Il caso evidenzia il potenziale delle Tsi nella gestione avanzata e sicura della sepsi, in linea con le strategie nazionali volte al rafforzamento delle cure critiche intermedie.

Parole chiave. Albumina, fenotipo delta, inotropi, NICaS, POCUS, sepsi, terapia semi-intensiva, vasopressori.

Tailored hemodynamic management of sepsis in a medical high dependency unit: a case report.

Summary. Sepsis remains a leading cause of in-hospital mortality, requiring rapid intervention and patient-tailored treatment strategies. We report the case of a 70-year-old woman with E. coli pyelonephritis presenting with septic shock. She was admitted to a medical High Dependency Unit (HDU) and managed using non-invasive hemodynamic monitoring with NICaS and bedside ultrasound (POCUS). Treatment was adapted in real time, including targeted fluid resuscitation, vasopressors, and inotropes, with patient improvement and stabilization. This case highlights how integrated non-invasive tools can guide sepsis management within HDUs, supporting the role of intermediate care units in national strategies for acute care system reform and resource optimization.

Key words. Albumin, delta phenotype, high dependency unit, inotropes, NICaS, POCUS, sepsis, vasopressors.

Introduzione

La sepsi è una delle principali cause di morte tra i pazienti ospedalizzati, in particolare nei reparti di emergenza e terapia intensiva1. Nonostante i progressi nel riconoscimento precoce e nella terapia di supporto, gli esiti clinici rimangono imprevedibili. La sottofenotipizzazione della sepsi – in particolare l’identificazione dei fenotipi vasodilatatori o iperdinamici – consente di guidare interventi mirati e predire meglio l’andamento clinico2,3.

Negli ultimi anni, il sistema sanitario italiano ha promosso un’evoluzione organizzativa che include il potenziamento delle Terapie semi-intensive (Tsi), anche all’interno delle unità di Medicina Interna. Secondo il documento SIMI-FADOI, le Tsi rappresentano una risposta al bisogno di monitoraggio ravvicinato e supporto intensivo in pazienti critici non intubati4,5. Ciò è particolarmente rilevante nei dipartimenti medici, dove pazienti fragili necessitano di un livello assistenziale superiore a quello erogabile da un reparto ordinario, ma non compatibile con l’ammissione in terapia intensiva.

Le Tsi in Medicina Interna offrono un contesto ideale per l’impiego di tecnologie non invasive di monitoraggio emodinamico. Il NICaS (Non-invasive Cardiac System), basato su bioimpedenza, consente di ottenere misurazioni continue della gittata cardiaca e della resistenza vascolare con buona accuratezza6. L’ecografia bedside (POCUS - Point of Care Ultrasound), invece, fornisce una valutazione qualitativa in tempo reale dello stato volemico e della funzione cardiaca, con un impatto crescente nella gestione bedside del paziente critico7.

Il caso qui presentato dimostra come, in una Tsi medica, l’integrazione tra monitoraggio non invasivo e approccio fisiologico alla terapia permetta una gestione avanzata della sepsi, favorendo un uso più efficiente delle risorse e riducendo il ricorso alla terapia intensiva.

Caso clinico

Una donna di 70 anni si è presentata al Pronto Soccorso per astenia, inappetenza e febbre (38 °C). L’anamnesi includeva ipertensione, diabete mellito tipo 2, dislipidemia e disturbo d’ansia. Ai parametri vitali: PA 110/70 mmHg, FC 89 bpm, FR 18/min, SpO₂ 97%, GCS 15; l’esame obiettivo risultava nei limiti. Gli esami mostravano danno renale acuto con creatinina 2,85 mg/dL (basale 0,65), PCR 34,1 mg/dL, procalcitonina 77,98 ng/mL, bilirubina 1,2 mg/dL, leucocitosi neutrofila, piastrinopenia (116.000/µL), lattati 3,12 mmol/L e P/F 298; SOFA score 6.

Ricoverata in Tsi, si presentava con PA 100/60 mmHg, tachicardica (FC 110 bpm) e normosaturante. L’ecografia bedside mostrava una vena cava inferiore di normali dimensioni e normocollassante all’inspirio, con una cinetica cardiaca biventricolare conservata, lieve idronefrosi bilaterale; a una TC addome si evidenziava pielonefrite destra. Venivano eseguiti esami colturali, avviata terapia antibiotica (piperacillina-tazobactam) e somministrato fluid challenge di 500 mL di cristalloidi.

Il monitoraggio con NICaS evidenziava resistenza vascolare periferica ridotta e fluid responsiveness con stroke volume aumentato >10% (figura 1), per cui veniva completato il fluid bolus (30 ml/kg in 3 ore). Al termine, si assisteva a un calo della PA (88/43 mmHg, MAP 58) con associata oliguria. La POCUS non mostrava congestione polmonare; la vena cava inferiore risultava moderatamente distesa. Il NICaS mostrava gittata cardiaca bassa e confermava uno shock vasodilatatorio.




È stata introdotta noradrenalina (0,1 → 0,2 mcg/kg/min). Nonostante la LVEF conservata in ecoscopia, al NICaS si rilevava ridotto indice cardiaco (figura 1), portando all’aggiunta di dobutamina (5 mcg/kg/min) per sospetta cardiomiopatia settica8. L’inodilatatore è stato in seguito ridotto in base ai parametri NICaS per evidenza di stato iperdinamico e riduzione delle resistenze periferiche, con normalizzazione dei parametri, e in seguito sospeso.

A stabilizzazione ottenuta, è stata iniziata deresuscitation volemica con furosemide e riduzione della fluidoterapia. A 72 ore dall’ingresso, la paziente era stabile: noradrenalina a 0,05 mcg/kg/min quindi sospesa, dobutamina sospesa, diuresi adeguata. Le emocolture sono risultate positive per E. coli. L’albumina sierica ha subito un progressivo calo fino a 1,3 g/dL, non è stata somministrata supplementazione. La paziente è stata trasferita in degenza ordinaria in condizioni stabili.

Discussione

Questo caso illustra l’efficacia di un approccio fisiologicamente guidato alla sepsi in un contesto di Tsi, enfatizzando il ruolo emergente di queste unità nelle strutture di Medicina Interna. L’integrazione di strumenti di monitoraggio non invasivi9,10 ha permesso una valutazione continua e mirata dell’emodinamica, facilitando l’adattamento del trattamento.

Il percorso della paziente ha evidenziato le fasi della gestione emodinamica avanzata: una resuscitation iniziale orientata alla responsività volemica11; l’avvio precoce del vasopressore in presenza di vasoplegia persistente12; l’identificazione di una possibile disfunzione miocardica tramite ridotto indice cardiaco; e infine la loro normalizzazione con successiva sospensione degli inotropi8. Ogni decisione terapeutica è stata basata su dati oggettivi, riducendo l’incertezza clinica e migliorando l’appropriatezza dell’intervento.

La complementarità tra NICaS e POCUS si è rivelata cruciale. La POCUS, pur essendo limitata a osservazioni qualitative, ha fornito indicazioni fondamentali sullo stato volemico iniziale e sull’assenza di congestione7. Tuttavia, il suo potenziale limitato nel quantificare alterazioni dinamiche della funzione cardiaca è stato compensato dai dati forniti dal NICaS6. Questo ha permesso di identificare tempestivamente un quadro emodinamico incoerente con i reperti ecocardiografici, supportando la decisione di iniziare dobutamina8. È emersa così l’importanza di affiancare metodiche diverse, specie in contesti in cui l’accuratezza diagnostica ha un impatto diretto sull’esito terapeutico10.

L’uso della dobutamina in assenza di una disfunzione sistolica evidente alla POCUS riflette un’evoluzione nella comprensione della cardiomiopatia settica, sempre più riconosciuta come entità funzionale dinamica2,3. La possibilità di guidare la sua sospensione in sicurezza, grazie ai trend del NICaS, rappresenta un modello di escalation e de-escalation terapeutica basata su dati fisiologici.

Altro aspetto distintivo è stato il riconoscimento di un fenotipo delta della sepsi, associato a vasoplegia severa, ipoalbuminemia severa e precoce disfunzione multiorgano2. In questo sottogruppo, il bilancio idrico rappresenta un aspetto terapeutico critico. La decisione di non somministrare albumina, seppure con livelli sierici molto bassi, è stata frutto di una valutazione ponderata, tenendo conto delle evidenze contrastanti13,14. La scelta di procedere con vasopressori e diuretici in fase di stabilizzazione è risultata efficace e coerente con le raccomandazioni più recenti sulla deresuscitazione15.

Questo caso sottolinea anche l’evoluzione del ruolo delle Tsi all’interno dei reparti di Medicina Interna. Non solo come “ponte” tra il reparto e la terapia intensiva, ma come ambienti capaci di integrare tecnologia, competenze cliniche e flessibilità operativa. La loro presenza consente l’adozione precoce di strategie avanzate, evitando ritardi nel riconoscimento della gravità e nel trattamento adeguato4,5. In un contesto di limitate risorse e crescente complessità clinica, tali unità diventano essenziali per garantire qualità, sicurezza e sostenibilità.

Conclusioni

Una gestione personalizzata della sepsi mediante monitoraggio non invasivo ha permesso il controllo emodinamico efficace in una Tsi medica, evitando il ricorso alla terapia intensiva. L’integrazione di NICaS e POCUS ha guidato scelte terapeutiche mirate, adattate dinamicamente all’evoluzione clinica. Questo caso conferma il potenziale delle Tsi nella cura di pazienti settici complessi nell’ambito della medicina interna, valorizzando l’impiego di tecnologie avanzate anche al di fuori della terapia intensiva.

Conflitto di interessi: CJW dichiara di aver ricevuto compensi per attività di consulenza e per relazioni scientifiche da parte delle aziende CSL Behring e Grifols, entrambe produttrici di farmaci a base di proteine plasmatiche. Gli altri autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi.

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