Area Abbonati
LoginPassword
DOI 10.1701/3294.32651 Scarica il PDF (264,7 kb)
Recenti Prog Med 2020;111(1):30-43



Effetti delle sigarette elettroniche sulla salute:
una revisione sistematica delle prove disponibili

Laura Amato1, Fabio Cruciani1, Renata Solimini2, Alessandra Barca3, Roberta Pacifici2, Marina Davoli1

1Dipartimento di Epidemiologia del SSR del Lazio-ASL Roma 1; 2Centro Nazionale Dipendenze e Doping, Istituto Superiore di Sanità, Roma; 3Area Promozione della Salute e Prevenzione, Direzione Salute e Integrazione Sociosanitaria, Regione Lazio, Roma.

Pervenuto su invito il 16 dicembre 2019.

Riassunto. Introduzione. Negli ultimi anni si è assistito a un enorme sviluppo dell’utilizzo di sigarette elettroniche (e-cig). In Italia, nel 2019 gli utilizzatori di e-cig sono stati circa 900.000. Gli utilizzatori tendono a trascurare il rischio assoluto del prodotto in favore del rischio relativo rispetto alle sigarette tradizionali. Questo è anche dovuto al fatto che al momento ci sono ancora grandi lacune di conoscenza riguardo alle ricadute sulla salute dell’utilizzo di e-cig. Recentemente sono emerse segnalazioni relative a effetti avversi (EA) sulla salute legati al loro utilizzo. Al 10 dicembre 2019 ai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi sono stati segnalati 2409 casi di malattia polmonare associata all’uso di e-cig e 52 decessi. Obiettivo. Sintetizzare le prove disponibili sugli effetti sulla salute delle e-cig. Metodi. Abbiamo ricercato revisioni sistematiche (RS) della letteratura pubblicate fino a settembre 2019. Risultati. La ricerca sistematica della letteratura ha individuato 14 revisioni che hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Le revisioni includevano 1037 studi, di cui 77 fornivano informazioni utili per questa revisione. Data l’eterogeneità dei confronti e delle misure di esito, i risultati vengono descritti narrativamente. Effetti sull’apparato respiratorio: tosse, catarro, asma; sono stati riferiti anche casi di bronchite cronica e BPCO. Effetti sull’apparato orofaringeo: lesioni infiammatorie della cavità orale, lingua nera villosa, reazioni allergiche, formazione endogena di cancerogeni, sviluppo di cancro orale. Effetti sull’apparato cardiovascolare: incremento del battito cardiaco, aumento della pressione sistolica e diastolica. Effetti su cute e annessi: dermatite squamosa e pruriginosa. Qualsiasi effetto avverso: gli EA più frequenti sono tosse, bocca secca, respiro corto, irritazione della bocca e della gola e cefalea. Effetti del fumo passivo di e-cig: aumento dei livelli di cotinina negli ambienti esposti. Conclusioni. Questi risultati, basati su prove di qualità da molto bassa a moderata, evidenziano una serie di possibili rischi legati all’utilizzo di e-cig. Vi è comunque bisogno di ulteriori studi ben condotti e con periodi di follow-up più lunghi per confermare questi risultati.

Parole chiave. Effetti avversi, fumo, revisione sistematica, sigaretta elettronica.

Effects of electronic cigarettes on health: a systematic review of the available evidence.

Summary. Background. Background. In recent years there has been an enormous development in the use of electronic cigarettes (e-cig). In Italy, in the 2019, the users of e-cig are about 900.000. E-cig users tend to overlook the absolute risk of the e-cig product in favor of the relative risk compared to traditional ones. This is also due to the fact that at the moment there are large knowledge gaps on the health effects of using e-cig. Recently reports have emerged regarding serious health adverse effects (AE) related to their use. As of December 2019, the American Centers for Disease Control and Prevention (CDC) reported 2409 cases of lung disease associated with the use of e-cig, and 52 deaths. Aim. To summarize the available evidence on the health effects of electronic cigarettes. Methods. We searched systematic reviews (SR) of the literature published up to September 2019. Results. The systematic searches led to the identification of 14 SRs (1037 studies included of which 77 provided useful information for this review) that met the inclusion criteria. Given the heterogeneity of the comparisons and of the outcome measures considered, the results are described narratively. Effects on the respiratory system: cough, phlegm, asthma and bronchitis symptoms, cases of chronic bronchitis and COPD have also been reported. Effects on the oropharyngeal system: lesions in the oral cavity, villous black tongue, allergic reactions, endogenous formation of carcinogens, development of oral cancer. Effects on the cardiovascular system: increased heart rate, increased systolic and diastolic pressure. Effects on skin and annexes: squamous and pruritic dermatitis. Any adverse effect: the most frequently reported AEs are cough, dry mouth, shortness of breath, irritation of the mouth and throat and headache. Effects of exposure to e-cig passive smoking: increase in cotinine levels in exposed environments. Conclusions. These results, based on evidence from very low to moderate, show a series of possible risks linked to the use of e-cig. However, there is a need for further well-conducted studies with longer follow-up periods to confirm these results.

Key words. Adverse effects, electronic cigarette, smoke, systematic review.

Introduzione

Le sigarette elettroniche (e-cig) sono prodotti non combustibili che generano un aerosol inalabile contenente liquidi a base sia di nicotina sia di altre sostanze quali aromi, glicole propilenico e glicerina vegetale. Immesse sul mercato sia come strumento potenzialmente utile ad aiutare i fumatori nella cessazione del fumo, ma poi utilizzato anche come strumento per uso ricreativo, il loro uso si è successivamente esteso anche ai non fumatori, diventando molto popolare soprattutto tra i giovani.

Attualmente in Italia gli utilizzatori di e-cig (abituali e occasionali) sono circa 900.0001. Tra questi, gli utilizzatori esclusivi di e-cig rappresentano una percentuale minore (16%) rispetto agli utilizzatori duali (79%), ovvero coloro che fanno un uso combinato di sigaretta tradizionale (ST) e-cig, mentre coloro che non sono mai stati fumatori e che utilizzano la e-cig sono il 5%.

Per quanto attiene agli effetti sulla salute delle e-cig, va notato che esse sono arrivate sul mercato senza i test tossicologici pre-clinici e le prove di sicurezza a lungo termine che sono necessarie per i dispositivi medici.

Inoltre bisogna tenere presente che possono essere necessari decenni di fumo cronico per lo sviluppo di malattie broncopolmonari croniche per cui gli effetti sulla popolazione dell’uso delle e-cig potrebbero non essere evidenti fino alla metà di questo secolo. Infine le e-cig sono un “sistema aperto” in cui si può inserire il prodotto che si preferisce, è quindi fondamentale fare estrema attenzione alla grande variabilità dei componenti unici delle sigarette elettroniche aromatizzate, come glicole propilenico, glicerina vegetale e alle diverse sostanze chimiche aromatizzanti, che potrebbero indurre altri effetti sulla salute, a oggi non correlati al consumo di ST.

Per tutti questi motivi, al momento ci sono ancora grandi lacune di conoscenza riguardo alle ricadute sulla salute dell’utilizzo di e-cig. Tuttavia, al 31 ottobre 2019 ai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi sono stati segnalati 1888 casi di malattia polmonare associata all’uso di e-cig, e 37 decessi. Tuttavia, i casi sono ancora aumentati e l’ultimo aggiornamento al 10 dicembre 2019 ha riferito 2409 casi di malattia polmonare e 52 decessi. La maggior parte dei casi registrati negli Stati Uniti ha utilizzato prodotti per e-cig contenenti THC (tetraidrocannabinolo), alcuni cannabidiolo (CBD) e cannabinoidi sintetici, molti hanno usato prodotti a base sia di THC sia di nicotina e altri pazienti hanno consumato prodotti contenenti solamente nicotina. I CDC segnalano inoltre che molti casi sono collegati all’utilizzo di prodotti acquistati attraverso canali non ufficiali e da rivenditori non autorizzati. I CDC stanno collaborando con i dipartimenti sanitari statali e con la Food and Drug Administration (FDA) per le indagini epidemiologiche del caso, ma al momento nessuna singola sostanza o prodotto di sigaretta elettronica è stato associato alla malattia (pur se la causa sospetta sembra essere un’esposizione chimica). In relazione a un nuovo tipo di diluente addensante usato nei prodotti a base di THC contenenti vitamina E acetato, attualmente non ci sono sufficienti informazioni per determinare quale ruolo, se ve ne fosse, tale sostanza possa aver avuto in questa epidemia2.

In Italia, il Sistema Nazionale di Allerta Precoce (SNAP) sulle Nuove Sostanze Psicoattive (NSP), coordinato dal Centro Nazionale Dipendenze e Doping dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), a seguito delle Comunicazioni inviate dall’Osservatorio Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze (EMCDDA)3 di Lisbona, riguardanti i gravi casi di malattie polmonari e decessi tra le persone che hanno usato le e-cig negli Stati Uniti, a ottobre 2019 ha inviato un’allerta di grado 2 ai Centri Collaborativi SNAP, alla Direzione Generale Prevenzione – Ministero della Salute e all’Agenzia Italiana del Farmaco.

Riguardo l’uso delle sigarette elettroniche in generale, e relativamente al focolaio negli Stati Uniti, è necessario un atteggiamento di massima prudenza. Troppe sono ancora le informazioni che non si conoscono sugli effetti sulla salute, specialmente a lungo termine, ed è importante che operatori sanitari e cittadini siano informati su tali aspetti tuttora poco conosciuti. Infine, un aspetto da non trascurare è la necessità che le istituzioni rafforzino il valore educativo della Legge 3/2003 (“Legge Sirchia”) sul divieto di fumo nei luoghi pubblici: un dato preoccupante è, infatti, che le persone che utilizzano le sigarette elettroniche tendono a usarle anche nei luoghi dove vige il divieto di fumo per le ST. Infatti il 62,6% degli utilizzatori di e-cig si sente libero di usarla nei luoghi chiusi (mezzi di trasporto pubblici, privati, locali, bar, ecc.)1. E proprio in questa direzione arriva la mozione “Contro il tabagismo” presentata dal Comitato di Bioetica il 27 settembre 2019 nella quale, tra le varie cose, si suggerisce di «[…] estendere i divieti di fumo a luoghi esterni, dove si ritrovano anche bambini e donne in gravidanza, quali ad esempio: giardini pubblici, luoghi di spettacolo all’aperto, spiagge attrezzate, stadi, campi sportivi, ristoranti all’aperto» e di «[…] estendere le limitazioni imposte nel nostro Paese anche alle sigarette a tabacco riscaldato e alle sigarette elettroniche»4. Inoltre, la Regione Lazio, a seguito dell’allerta di grado 2 emanata dal Sistema Nazionale di Allerta Precoce sulle Nuove Sostanze Psicoattive, ha esteso il divieto di fumo alle sigarette elettroniche nelle strutture sanitarie del Lazio con una nota (numero U0825190 del 16 ottobre 2019) inviata a tutte le Direzioni delle Aziende sanitarie.

Obiettivo

Sintetizzare le prove disponibili relativamente agli effetti sulla salute delle sigarette elettroniche.

Metodi

Di seguito vengono descritti i criteri che sono stati utilizzati per la selezione degli studi da includere nella revisione.

Sono stati presi in considerazione studi con partecipanti fumatori di ST, e-cig e non fumatori. Non sono stati previsti limiti di genere e di età.

Sono state prese in considerazione revisioni sistematiche che: valutavano l’esistenza di un rapporto tra uso di sigarette elettroniche ed esiti per la salute; riportavano informazioni relative alla ricerca della letteratura; descrivevano la strategia di ricerca bibliografica utilizzata per il reperimento degli studi, i criteri di inclusione, il numero totale di studi reperiti e di studi inclusi; erano pubblicate in inglese, francese, italiano, spagnolo.

Come misure di risultato sono stati presi in considerazione effetti sulla salute fisica e psichica, a breve, medio e lungo termine misurati in qualsiasi modo.

La ricerca bibliografica è stata condotta elaborando specifiche strategie di ricerca per le principali banche dati biomediche. Sono state prese in considerazione le revisioni sistematiche pubblicate fino a settembre 2019. Sono state ricercate le seguenti banche dati elettroniche: PubMed, EMBASE e The Cochrane Library.

La qualità metodologica delle revisioni è stata valutata con l’AMSTAR 2 Checklist5.

Risultati

Attraverso la ricerca bibliografica sono state identificate 599 pubblicazioni dopo l’eliminazione dei duplicati, 573 sono stati esclusi sulla base del titolo e abstract, 26 sono state valutate per l’eleggibilità e acquisite in full text, 11 sono state escluse, 14 incluse e 1 pubblicazione è in attesa di valutazione poiché non è possibile reperire il full text. La figura 1 illustra il processo di selezione degli studi.

Revisioni escluse e motivo dell’esclusione

Undici revisioni sono state escluse7-17 in quanto non rispondenti ai criteri di inclusione. In particolare, le ragioni dell’esclusione sono state:

dati non utilizzabili: 3 revisioni;

tipo di studi inclusi: 2 revisioni;

revisione non sistematica: 3 revisioni;

tipo di obiettivo: 3 revisioni.

Revisioni incluse

La tabella 1 riassume le principali caratteristiche delle 14 revisioni incluse18-31 e il giudizio complessivo della loro qualità metodologica, valutata con l’AMSTAR-2 checklist5.










Sintesi dei risultati principali

Le 14 revisioni includevano complessivamente 1037 studi, di cui 77 (7,4%) fornivano informazioni utili per questa revisione.

I 77 studi consideravano effetti delle e-cig sull’apparato respiratorio (25 studi), apparato orofaringeo (9 studi), apparato cardiovascolare (29 studi), cute e annessi (3 studi), qualsiasi effetto avverso legato all’uso di e-cig (11 studi) ed effetti dell’esposizione al fumo passivo di e-cig (6 studi). Venti studi erano in comune in 2 revisioni, 6 in 3 revisioni, 2 studi in 4 revisioni e uno studio era incluso in 5 revisioni.

Data l’eterogeneità dei disegni di studio, dei confronti e delle misure di esito considerate, è stato impossibile condurre sintesi statistiche e i risultati vengono descritti narrativamente. Quando i singoli studi erano considerati in più di una revisione, abbiamo riportato i dati descritti nella revisione di migliore qualità o, a parità di qualità, nella revisione più recente.

Effetti sull’apparato respiratorio

Otto revisioni20-22,24-26,29,31 considerano effetti sull’apparato respiratorio. I risultati provengono da 25 singoli studi.

Negli utilizzatori di e-cig, 7 studi32-38 riferiscono sintomi quali secchezza delle mucose, irritazione della gola, tosse secca, tosse cronica, catarro, respiro sibilante, bronchite, dispnea; 3 studi39-41 riportano asma e 2 studi42,43 asma e broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO). Infine 3 studi34,44,45 riportano casi di sindrome da distress respiratorio acuto; tuttavia resta da chiarire se questa sindrome respiratoria “associata allo svapo” sia causata dal propilene glicole/glicerina vegetale e dalla nicotina contenuti nelle sigarette elettroniche, o sia dovuta ai tetraidrocannabinoli e/o ai solventi e adulteranti associati come per esempio la vitamina E. Uno di questi studi36 riporta anche rilascio di citochine e mediatori proinfiammatori, e diminuzione nel polmone della sintesi del nitrossido esalato.

Undici studi46-56 riportano misure di funzionalità respiratoria negli utilizzatori di e-cig.

Sette studi46-49,52-54 riportano un miglioramento della saturazione di ossigeno nel sangue negli utilizzatori di e-cig rispetto alle ST. Le misurazioni negli studi si riferiscono a periodi di follow-up che vanno da una settimana a 24 settimane. Uno studio52 che osserva tale miglioramento a un mese, non lo conferma per gli altri punti temporali di osservazione (4 e 8 mesi). Due studi51,56 riportano poche differenze tra i gruppi per la funzionalità polmonare. Uno studio50 riporta che gli utilizzatori di e-cig avevano valori di FEV1 e di FEV1/FVC più bassi rispetto ai controlli, ma la spirometria era eseguita dopo almeno un’ora di astinenza, riflettendo potenzialmente un broncospasmo acuto piuttosto che cambiamenti duraturi nelle vie respiratorie. Infine uno studio55 osserva che utilizzare e-cig porta a una immediata diminuzione del nitrossido esalato di 2,14 ppb e un aumento dell’impedenza respiratoria e della resistenza respiratoria a flusso.

I risultati dei singoli studi sono riportati in tabella 2.







Effetti sull’apparato orofaringeo

Cinque revisioni18,25-27,30 considerano effetti sull’apparato orofaringeo. I risultati provengono da 9 singoli studi57-65.

Gli studi evidenziano vari effetti avversi (EA) quali lesioni infiammatorie nella cavità orale, reazione allergica orale lichenoide, lingua nera villosa, irritazione della bocca e della gola, diminuita clearance mucociliare, formazione endogena di cancerogeni, sviluppo di cancro orale.

I risultati dei singoli studi sono riportati in tabella 3.




Effetti sull’apparato cardiovascolare

Nove revisioni20-22,24-26,28,29,31 considerano effetti sull’apparato respiratorio. I risultati provengono da 29 singoli studi.

Per gli effetti delle e-cig sulla frequenza cardiaca sono disponibili 2 meta-analisi presentate in una delle revisioni incluse29:

Una di 11 studi51,66-75, 273 partecipanti, evidenzia che l’esposizione acuta alla e-cig porta a un aumento della frequenza cardiaca: MD=2,27 (95% IC da 1,64 a 2,89, p<0,0001).

Una di 3 studi76-78, 173 partecipanti che sono passati all’uso cronico di e-cig, non riporta effetti significativi sulla frequenza cardiaca (MD=-0,03, 95% IC da -2,57 a 2,52, p=0983).

Anche per gli effetti delle e-cig sulla pressione sanguigna sono disponibili due meta-analisi sempre presentate nella revisione di Skotsimara29: una di 7 studi51,66-67,70,73-75, 175 partecipanti, evidenzia che l’esposizione acuta alla e-cig incrementa significativamente la pressione sistolica (MD=2,02, 95% IC da 0,07 a 3,97, p=0,042) e la pressione diastolica (MD=2,01, 95% IC da 0,62 a 3,39, p=0,004); una di 3 studi76-78, 173 partecipanti che sono passati all’uso cronico di e-cig, riporta una riduzione sia della pressione sistolica (MD=-7,00, 95% IC -9,63 a -4,37, p<0,0001) sia di quella diastolica (MD=-3,65, 95% IC -5,71 a -1,59, p=0,001) nelle persone passate all’e-cig.

Per quanto attiene ai risultati dei singoli studi non inseriti in sintesi statistiche, rispetto all’utilizzo di e-cig, 8 studi79-86, riportano aumenti della frequenza cardiaca e della pressione sistolica e diastolica, mentre altri 3 studi87-89 non riportano cambiamenti rispetto alla frequenza cardiaca.

Sei studi80-82,84,85,90 hanno riscontrato segni di disfunzione endoteliale dopo l’uso di e-cig, 2 studi82,91 aumento degli indici serici dello stress ossidativo.

Singoli studi hanno evidenziato diversi fattori associati a rischio cardiovascolare ed e-cig quali: riduzioni nel flusso microcircolatorio superficiale e profondo della mano92, diminuzione del tono vagale e aumento del tono simpatico dopo l’utilizzo di e-cig con nicotina67, variazioni non significative dell’indice di rigidità arteriosa e dell’indice di riflessione70; infine uno studio93 riferisce che i consumatori duali (che usano sia e-cig sia ST) hanno una maggiore probabilità di incorrere in disturbi cardiovascolari rispetto ai soli consumatori. Uno studio non ha evidenziato effetti sul sistema cardiovascolare66.

I risultati dei singoli studi sono riportati in tabella 4.

Effetti su cute e annessi

Una revisione30 e 3 singoli studi94-96 riportano casi di dermatite squamosa e pruriginosa associata all’uso di e-cig.

I risultati dei singoli studi sono riportati in tabella 5.

Qualsiasi effetto avverso

Cinque revisioni19,20,22,25,29, riportavano dati relativi a qualsiasi effetto avverso legato all’utilizzo di e-cig. I risultati provengono da 11 singoli studi 46,51,54,64,68,97-102. Nessuno dei 9 studi inclusi che comprendevano popolazioni sane ha riportato EA gravi collegati all’uso di e-cig. Gli EA più frequentemente riportati sono bocca secca, irritazione della mucosa orofaringea respiro corto, tosse, irritabilità, cefalea, vertigini, crampi allo stomaco, nausea.

Nei 2 studi100,102 che consideravano popolazioni vulnerabili con diagnosi di disturbi mentali, i risultati erano molto simili rispetto al tipo di EA osservati.

I risultati dei singoli studi sono riportati in tabella 6.

Effetti del fumo passivo di e-cig

Quattro revisioni20,21,23,26 riportano dati relativi agli effetti dell’esposizione al fumo passivo di e-cig. I risultati provengono da 6 studi103-108. Gli studi riportano principalmente un aumento dei livelli di cotinina negli ambienti esposti. I risultati relativi ai parametri respiratori sono contrastanti.

I risultati dei singoli studi sono riportati in tabella 7.










Conclusioni

I risultati dei 77 studi inclusi nelle 14 revisioni sistematiche che hanno soddisfatto i criteri di inclusione evidenziano una serie di possibili rischi legati all’utilizzo di e-cig, prevalentemente a carico degli apparati respiratorio e cardiovascolare. Gli EA sono in generale non gravi ma si presentano abbastanza frequentemente nelle persone che utilizzano e-cig e sono soprattutto a carico delle prime vie aeree. Va notato che gli effetti a lungo termine delle e-cig sono a oggi ancora sconosciuti e se si pensa che decenni di fumo cronico sono necessari per lo sviluppo di malattie polmonari come il cancro polmonare o la BPCO, si capisce come gli effetti sulla popolazione dell’uso delle e-cig potrebbero non essere evidenti fino alla metà di questo secolo.

Questi risultati provengono da revisioni sistematiche per la maggior parte di qualità bassa che includono studi con disegni diversi e che considerano varie misure di esito valutate in modo molto differente tra loro.

Vi sono poi alcune criticità oggettive che rendono complesso studiare gli effetti sulla salute di tali dispositivi quali la rapida evoluzione dei dispositivi tecnologici esistenti nel settore delle e-cig, l’assenza di uno standard “liquido/dispositivo”, l’assenza di standardizzazione per la generazione di “aerosol” e infine il potenziale ostacolo legato alle considerazioni etiche che rendono lo studio dei liquidi/dispositivi che creano dipendenza e potenzialmente dannosi nei non fumatori difficilmente conducibile.

Fatte queste premesse, si può comunque affermare che, a meno che non vengano prodotte prove diverse e di migliore qualità, la sigaretta elettronica non dovrebbe essere pubblicizzata come un prodotto sicuro per la salute e dovrebbe essere sottoposta, almeno in via cautelativa, alle stesse restrizioni delle sigarette tradizionali.

Conflitto di interessi: gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi.

Bibliografia

1. Pacifici R. Rapporto nazionale sul fumo 2019 [Internet]. XXI Convegno Tabagismo e Servizio Sanitario Nazionale. Available from: https://bit.ly/2EwiL92

2. CDC.gov [Internet]. Outbreak of lung injury associated with the use of e-cigarette, or vaping, products. [Updated Decembre 12, 2019]. Available from: https://bit.ly/2EtytBV

3. Osservatorio europeo delle droghe e delle tossicodipendenze (2019). Relazione europea sulla droga 2019: tendenze e sviluppi. Ufficio delle pubblicazioni dell’Unione europea, Lussemburgo. Available from https://bit.ly/2SfyiCn

4. Bioetica.governo.it [Internet] Presidenza del consiglio dei Ministri. Comitato Nazionale per la Bioetica Mozione contro il tabagismo. Available from: https://bit.ly/2s22iGO

5. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ 2017; 358: j4008.

6. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Prisma Group Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ 2009; 339: b2535.

7. Bourke L, Bauld L, Bullen C, et al. E-cigarettes and urologic health: a collaborative review of toxicology, epidemiology, and potential risks. Eur Urol 2017; 71: 915-23.

8. Fadus MC, Smith TT, Squeglia LM. The rise of e-cigarettes, pod mod devices, and JUUL among youth: factors influencing use, health implications, and downstream effects. Drug Alcohol Depend 2019; 201: 85-93.

9. Gaur S, Agnihotri R. Health effects of trace metals in electronic cigarette aerosols-a systematic review. Biol Trace Elem Res 2019; 188: 295-315.

10. Hua M, Talbot P. Potential health effects of electronic cigarettes: a systematic review of case reports. Prev Med Rep 2016; 4: 169-78.

11. Jones CD, Ho W, Gunn E, et al. E-cigarette burn injuries: comprehensive review and management guidelines proposal. Burns 2019; 45: 763-71.

12. Liu X, Lu W, Liao S, et al. Efficiency and adverse events of electronic cigarettes: a systematic review and meta-analysis (PRISMA-compliant article). Medicine 2018; 97: e0324.

13. Ratajczak A, Feleszko W, Smith DM, et al. How close are we to definitively identifying the respiratory health effects of e-cigarettes? Expert Rev Respir Med 2018; 12: 549-56.

14. Tobore TO. On the potential harmful effects of E-Cigarettes (EC) on the developing brain: the relationship between vaping-induced oxidative stress and adolescent/young adults social maladjustment. J Adolesc 2019; 76: 202-9.

15. Zborovskaya Y. E-cigarettes and smoking cessation: a primer for oncology clinicians. Clin J Oncol Nurs 2017; 21: 54-63.

16. Zhang G, Wang Z, Zhang K, et al. Safety assessment of electronic cigarettes and their relationship with cardiovascular disease. Int J Environ Res Public Health 2018; 15: 75.

17. Zulkifli A, Abidin EZ, Abidin NZ, et al. Electronic cigarettes: a systematic review of available studies on health risk assessment. Rev Environ Health 2018; 33: 43-52.

18. Flach S, Maniam P, Manickavasagam J. E-cigarettes and head and neck cancers: a systematic review of the current literature. Clin Otolaryngol 2019; 44: 749-56.

19. Gentry S, Forouhi NG, Notley C. Are electronic cigarettes an effective aid to smoking cessation or reduction among vulnerable groups? A systematic review of quantitative and qualitative evidence. Nicotine Tob Res 2019; 21: 602-16.

20. Glasser AM, Collins L, Pearson JL, et al. Overview of electronic nicotine delivery systems: a systematic review. Am J Prev Med 2017; 52: e33-e66.

21. Gotts JE, Jordt SE, McConnell R, et al. What are the respiratory effects of e-cigarettes? BMJ 2019; 366: l5275. Erratum in: BMJ 2019; 367: l5980.

22. Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Stead LF, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2016; 9: CD010216.

23. Hess IM, Lachireddy K, Capon A. A systematic review of the health risks from passive exposure to electronic cigarette vapour. Public Health Res Pract 2016; 26.

24. Ioakeimidis N, Vlachopoulos C, Tousoulis D. Efficacy and safety of electronic cigarettes for smoking cessation: a critical approach. Hellenic J Cardiol 2016; 57: 1-6.

25. Ismail AF, Ghazali AF. Electronic cigarettes and oral health: a narrative review. Int J Pharm Sci Rev Res 2018; 10: 84-6.

26. Jankowski M, Brozek G, Lawson J, et al. E-smoking: emerging public health problem? Int J Occup Med Environ Health 2017; 30: 329-44.

27. Kar M, Emre IE, Bayar, et al. Effect of electronic cigarettes on the inner mucosa of the craniofacial region. J Craniofac Surg 2019; 30: e235-e8.

28. Kennedy CD, van Schalkwyk MCI, McKee M, et al. The cardiovascular effects of electronic cigarettes: a systematic review of experimental studies. Prev Med 2019; 127: 105770.

29. Skotsimara G, Antonopoulos AS, Oikonomou E, et al. Cardiovascular effects of electronic cigarettes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol 2019; 26: 1219-28.

30. Visconti MJ, Ashack KA. Dermatologic manifestations associated with electronic cigarette use. J Am Acad Dermatol 2019; 81: 1001-7.

31. Worku D, Worku E. A narrative review evaluating the safety and efficacy of e-cigarettes as a newly marketed smoking cessation tool. SAGE Open Med 2019; 7: 2050312119871405.

32. D’Ruiz CD, Graff DW, Yan XS. Nicotine delivery, tolerability and reduction of smoking urge in smokers following short-term use of one brand of electronic cigarettes. BMC Public Health 2015; 15: 991.

33. Hedman L, Backman H, Stridsman C, et al. Association of electronic cigarette use with smoking habits, demographic factors, and respiratory symptoms. JAMA Netw Open 2018; 1: e180789.

34. Layden JE, Ghinai I, Pray I, et al. Pulmonary illness related to e-cigarette use in Illinois and Wisconsin. Preliminary report. N Engl J Med 2019; 10.1056/NEJMoa1911614.

35. McConnell R, Barrington-Trimis JL, Wang K, et al. Electronic cigarette use and respiratory symptoms in adolescents. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 1043-9.

36. Polosa R. Electronic cigarette use and harm reversal: emerging evidence in the lung. BMC Med 2015; 13: 54.

37. Walele T, Sharma G, Savioz R, et al. A randomised, crossover study on an electronic vapour product, a nicotine inhalator and a conventional cigarette. Part B: Safety and subjective effects. Regul Toxicol Pharmacol 2016; 74: 193-9.

38. Wang MP, Ho SY, Leung LT, et al. Electronic cigarette use and respiratory symptoms in chinese adolescents in Hong Kong. JAMA Pediatr 2016; 170: 89-91.

39. Cho JH, Paik SY. Association between electronic cigarette use and asthma among High School Students in South Korea. PLoS One 2016; 11: e0151022.

40. Reid KM, Forrest JR, Porter L. Tobacco product use among youths with and without lifetime asthma - Florida, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67: 599-601.

41. Schweitzer RJ, Wills TA, Tam E, et al. E-cigarette use and asthma in a multiethnic sample of adolescents. Prev Med 2017; 105: 226-31.

42. Wang JB, Olgin JE, Nah G, et al. Cigarette and e-cigarette dual use and risk of cardiopulmonary symptoms in the Health eHeart Study. PLoS One 2018; 13: e0198681.

43. Wills TA, Pagano I, Williams RJ, et al. E-cigarette use and respiratory disorder in an adult sample. Drug Alcohol Depend 2019; 194: 363-70.

44. Itoh M, Aoshiba K, Herai Y, et al. Lung injury associated with electronic cigarettes inhalation diagnosed by transbronchial lung biopsy. Respirol Case Rep 2017; 6: e00282.

45. Viswam D, Trotter S, Burge PS, et al. Respiratory failure caused by lipoid pneumonia from vaping e-cigarettes. BMJ Case Rep 2018; 2018: bcr-2018-224350.

46. Adriaens K, Van Gucht D, Declerck P, et al. Effectiveness of the electronic cigarette: an eight-week Flemish study with six-month follow-up on smoking reduction, craving and experienced benefits and complaints. Int J Environ Res Public Health 2014; 11: 11220-48.

47. Ferrari M, Zanasi A, Nardi E, et al. Short-term effects of a nicotine-free e-cigarette compared to a traditional cigarette in smokers and nonsmokers. BMC Pulm Med 2015; 15: 120.

48. Kaisar MA, Prasad S, Liles T, et al. A decade of e-cigarettes: limited research & unresolved safety concerns. Toxicology 2016; 365: 67-75.

49. McRobbie H, Phillips A, Goniewicz ML, et al. Effects of switching to electronic cigarettes with and without concurrent smoking on exposure to nicotine, carbon monoxide, and acrolein. Cancer Prev Res (Phila) 2015; 8: 873-8.

50. Meo SA, Ansary MA, Barayan FR, et al. Electronic cigarettes: impact on lung function and fractional exhaled nitric oxide among healthy adults. Am J Mens Health 2019; 13: 1557988318806073.

51. Oncken CA, Litt MD, McLaughlin LD, et al. Nicotine concentrations with electronic cigarette use: effects of sex and flavor. Nicotine Tob Res 2015; 17: 473-8.

52. Pacifici R, Pichini S, Graziano S, et al. Successful nicotine intake in medical assisted use of e-cigarettes: a pilot study. Int J Environ Res Public Health 2015; 12: 7638-46.

53. Polosa R, Caponnetto P, Maglia M, et al. Success rates with nicotine personal vaporizers: a prospective 6-month pilot study of smokers not intending to quit. BMC Public Health 2014; 14: 1159.

54. Van Staden SR, Groenewald M, Engelbrecht R, et al. Carboxyhaemoglobin levels, health and lifestyle perceptions in smokers converting from tobacco cigarettes to electronic cigarettes. S Afr Med J 2013; 103: 865-8.

55. Vardavas CI, Anagnostopoulos N, Kougias M, et al. Short-term pulmonary effects of using an electronic cigarette: impact on respiratory flow resistance, impedance, and exhaled nitric oxide. Chest 2012; 141: 1400-6.

56. Veldheer S, Yingst J, Midya V, et al. Pulmonary and other health effects of electronic cigarette use among adult smokers participating in a randomized controlled smoking reduction trial. Addict Behav 2019; 91: 95-101.

57. Bardellini E, Amadori F, Conti G, et al. Oral mucosal lesions in electronic cigarettes consumers versus former smokers. Acta Odontol Scand 2018; 76: 226-28.

58. Bartram A, Jones N, Endersby S. Lichenoid eruption associated with use of an e-cigarette. Br J Oral Maxillofac Surg 2016; 54: 475.

59. Bustamante G, Ma B, Yakovlev G, et al. Presence of the carcinogen N’‐nitrosonornicotine in saliva of e‐cigarette users. Chem Res Toxicol 2018; 31: 731-38.

60. Farinha H, Martins V. Lingua villosa nigra associated with the use of electronic cigarette. Acta Med Port 2015; 28: 393.

61. Franco T, Trapasso S, Puzzo L, et al. Electronic cigarette: role in the primary prevention of oral cavity cancer. Clin Med Insights Ear Nose Throat 2016; 9: 7-12

62. Kumral TL, Saltürk Z, Yildirim G, et al. How does electronic cigarette smoking affect sinonasal symptoms and nasal mucociliary clearance? B-ENT 2016; 12: 17-21.

63. Nguyen H, Kitzmiller JP, Nguyen KT, et al. Oral carcinoma associated with chronic use of electronic cigarettes. Otolaryngol (Sunnyvale) 2017; 07: 1-3.

64. Polosa R, Morjaria JB, Caponnetto P, et al. Effectiveness and tolerability of electronic cigarette in real-life: a 24-month prospective observational study. Intern Emerg Med 2014; 9: 537-46.

65. Reuther WJ, Hale B, Matharu J, et al. Do you mind if I vape? Immediate effects of electronic cigarettes on perfusion in buccal mucosal tissue ‐ a pilot study. Br J Oral Maxillofac Surg 2016; 54: 338-41.

66. Farsalinos KE, Tsiapras D, Kyrzopoulos S, et al. Acute effects of using an electronic nicotine-delivery device (electronic cigarette) on myocardial function: comparison with the effects of regular cigarettes. BMC Cardiovasc Disord 2014; 14: 78.

67. Moheimani RS, Bhetraratana M, Peters KM, et al. Sympathomimetic effects of acute e-cigarette use: role of nicotine and non-nicotine constituents. J Am Heart Assoc 6 2017; 6: e006579.

68. Nides MA, Leischow SJ, Bhatter M, et al. Nicotine blood levels and short-term smoking reduction with an electronic nicotine delivery system. Am J Health Behav 2014; 38: 265-74.

69. Spindle TR, Hiler MM, Breland AB, et al. The influence of a mouthpiece-based topography measurement device on electronic cigarette user’s plasma nicotine concentration, heart rate, and subjective effects under directed and ad libitum use conditions. Nicotine Tob Res 2017; 19: 469-76.

70. Szołtysek-Bołdys I, Sobczak A, Zielin´ska-Danch W, et al. Influence of inhaled nicotine source on arterial stiffness. Przegl Lek 2014; 71: 572-5.

71. Vansickel A, Cobb C, Weaver M, et al. A clinical laboratory model for evaluating the acute effects of electronic cigarettes: nicotine delivery profile and cardiovascular and subjective effects. Cancer Epidemiol Biomark Prev 2010; 19: 1945-53.

72. Vansickel AR, Eissenberg T. Electronic cigarettes: effective nicotine delivery after acute administration. Nicotine Tob Res 2013; 15: 267-70.

73. Vansickel AR, Weaver MF, Eissenberg T. Clinical laboratory assessment of the abuse liability of an electronic cigarette. Addiction 2012; 107: 1493-500.

74. Vlachopoulos C, Ioakeimidis N, Abdelrasoul M, et al. Electronic cigarette smoking increases aortic stiffness and blood pressure in young smokers. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 2802-3.

75. Yan XS, D’Ruiz C. Effects of using electronic cigarettes on nicotine delivery and cardiovascular function in comparison with regular cigarettes. Regul Toxicol Pharmacol 2015; 71: 24-34.

76. D’Ruiz, CD, O’Connell G, Graff DW, et al. Measurement of cardiovascular and pulmonary function endpoints and other physiological effects following partial or complete substitution of cigarettes with electronic cigarettes in adult smokers. Regul Toxicol Pharmacol 2017; 87: 36-53.

77. Farsalinos K, Cibella F, Caponnetto P, et al. Effect of continuous smoking reduction and abstinence on blood pressure and heart rate in smokers switching to electronic cigarettes. Intern Emerg Med 2016; 11: 85-94.

78. Polosa R, Morjaria JB, Caponnetto P, et al. Blood pressure control in smokers with arterial hypertension who switched to electronic cigarettes. Int J Environ Res Public Ealth 2016; 13: E1123.

79. Antoniewicz L, Bosson JA, Kuhl J, et al. Electronic cigarettes increase endothelial progenitor cells in the blood of healthy volunteers. Atherosclerosis 2016; 255: 179-85.

80. Antoniewicz L, Brynedal A, Hedman L, et al. Acute effects of electronic cigarette inhalation on the vasculature and the conducting airways. Cardiovasc Toxicol 2019; 19: 441-50.

81. Biondi-Zoccai G, Sciarretta S, Bullen C, et al. Acute effects of heat-not-burn, electronic vaping, and traditional tobacco combustion cigarettes: the Sapienza University of Rome-vascular assessment of proatherosclerotic effects of smoking (SUR-VAPES) 2 randomized trial. J Am Heart Assoc 2019; 8: e010455.

82. Chaumont M, de Becker B, Zaher W, et al. Differential effects of e-cigarette on microvascular endothelial function, arterial stiffness and oxidative stress: a randomized crossover trial. Sci Rep 2018; 8: 1-9.

83. Cooke W, Pokhrel A, Dowling C, et al. Acute inhalation of vaporized nicotine increases arterial pressure in young non-smokers: a pilot study. Clin Auton Res 2015; 25: 267-70.

84. Franzen KF, Willig J, Talavera SC, et al. E-Cigarettes and cigarettes worsen peripheral and central hemodynamics as well as arterial stiffness : a randomized, double-blinded pilot study. Vasc Med 2018; 23: 419-25

85. Kerr DMI, Brooksbank KJM, Taylor RG, et al. Acute effects of electronic and tobacco cigarettes on vascular and respiratory function in healthy volunteers: a cross-over study. J Hypertens 2018; 37: 154-66.

86. Sumartiningsih S, Lin H-F, Lin J-C. Cigarette smoking blunts exercise-induced heart rate response among young adult male smokers. Int J Environ Res Public Health 2019 16: e1032.

87. Cravo AS, Bush J, Sharma G, et al. A randomised, parallel group study to evaluate the safety profile of an electronic vapour product over 12 weeks. Regul Toxicol Pharmacol 2016; 81: S1-14.

88. Eissenberg T. Electronic nicotine delivery devices: ineffective nicotine delivery and craving suppression after acute administration. Tob Control 2010; 19: 87-8.

89. Ikonomidis I, Vlastos D, Kourea K, et al. Electronic cigarette smoking increases arterial stiffness and oxidative stress to a lesser extent than a single conventional cigarette: an acute and chronic study. Circulation 2018; 137: 303-6.

90. Carnevale R, Sciarretta S, Violi F, et al. Acute impact of tobacco vs electronic cigarette smoking on oxidative stress and vascular function. Chest 2016; 150: 606-12.

91. Chatterjee S, Tao JQ, Johncola A, et al. Acute exposure to e-cigarettes causes inflammation and endothelial oxidative stress in nonsmoking healthy young subjects. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2019; 317: L155-66.

92. Pywell MJ, Wordsworth M, Kwasnicki RM, et al. The effect of electronic cigarettes on hand microcirculation. J Hand Surg Am 2018; 43: 432-8.

93. Osei AD, Mirbolouk M, Orimoloye OA, et al. Association between e-cigarette use and cardiovascular disease among never and current combustible-cigarette smokers. Am J Med 2019; 132: 949-54.

94. Maridet C, Atge B, Amici JM, et al. The electronic cigarette: the new source of nickel contact allergy of the 21st century? Contact Dermatitis 2015; 73: 49-50.

95. Ormerod E, Stone N. Contact allergy and electronic cigarettes (and eyelash curlers). Clin Exp Dermatol 2017; 42: 682-3.

96. Shim TN, Kosztyuova T. Allergic contact dermatitis to electronic cigarette. Dermatitis 2018; 29: 94-5.

97. Bullen C, Howe C, Laugesen M, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. Lancet 2013; 382: 1629-37.

98. Hajek P, Corbin L, Ladmore D, Spearing E. Adding e-cigarettes to specialist stop-smoking treatment: City of London pilot project. J Addict Res Ther 2015; 6: 244.

99. Humair J-P, Tango R. Can e-cigarette help patients to reduce or stop smoking in primary care practice? J Gen Intern Med 2014; 29: S480.

100. O’Brien B, Knight-West O, Walker N, et al. E-cigarettes versus NRT for smoking reduction or cessation in people with mental illness: secondary analysis of data from the ASCEND trial. Tob Induc Dis 2015; 13: 5.

101. Polosa R, Caponnetto P, Morjaria JB, et al. Effect of an electronic nicotine delivery device (e-cigarette) on smoking reduction and cessation: a prospective 6-month pilot study. BMC Public Health 2011; 11: 786.

102. Pratt SI, Sargent J, Daniels L, et al. Appeal of electronic cigarettes in smokers with serious mental illness. Addict Behav 2016; 59: 30-4.

103. Ballbè M, Martínez-Sánchez JM, Sureda X, et al. Cigarettes vs. e-cigarettes: passive exposure at home measured by means of airborne marker and biomarkers. Environ Res 2014; 135: 76-80.

104. Chorti M, Poulianti K, Jamurtas A, et al. Effects of active and passive electronic and tobacco cigarette smoking on lung function. Abstracts Toxicol Lett 2012; 21: 64.

105. Dicpinigaitis PV, Lee Chang A, Dicpinigaitis AJ, et al. Effect of e-cigarette use on cough reflex sensitivity. Chest 2016; 149: 161-5.

106. Flouris AD, Poulianiti KP, Chorti MS, et al. Acute effects of electronic and tobacco cigarette smoking on complete blood count. Food Chem Toxicol 2012; 50: 3600-3.

107. Flouris AD, Chorti MS, Poulianiti KP, et al. Acute impact of active and passive electronic cigarette smoking on serum cotinine and lung function. Inhal Toxicol 2013; 25: 91-101.

108. Tzatzarakis MN, Tsitoglou KI, Chorti MS, et al. Acute and short term impact of active and passive tobacco and electronic cigarette smoking on inflammatory markers. Toxicol Lett 2013; 221 Suppl: S86.

Il Pensiero Scientifico Editore
Riproduzione e diritti riservati  |   ISSN online: 2038-1840