Un terzo delle persone eleggibili al trattamento con farmaci per la perdita di peso non è rappresentato negli studi clinici

Clinical trials on weight loss drugs do not represent one-third of people eligible for treatment.

Daniele Ferrari1, Allen F. Shaughnessy2

1Scuola di formazione specifica in Medicina generale di Trento; 2Department of Family medicine, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts, Usa.

La rubrica POEMs è a cura di Peter K. Kurotschka (Department of General Practice, University Hospital Würzburg, Germany).

Domanda clinica. Quali sono le caratteristiche dei pazienti non inclusi nei trial clinici sui farmaci per il trattamento dell’obesità?

Punto chiave. È ragionevole non prescrivere alcun farmaco per il calo ponderale a soggetti affetti da depressione o da un altro disturbo psichiatrico in forma grave o con ideazione al suicidio, da neoplasia maligna, da malattia epatica (solo nel caso di tirzepatide) o da ipertensione non adeguatamente controllata. Infatti, le persone portatrici di tali condizioni, che rappresentano fino a un terzo dei pazienti candidabili a questi farmaci per l’obesità, non sono ancora state studiate in alcuno studio clinico.

Finanziamento: pubblico.

Disegno dello studio: cross-sectional.

Livello di evidenza: 1b.

Setting: popolazione generale.

Sinossi. L’esclusione di determinati gruppi di pazienti dai trial clinici limita la validità esterna dei risultati, compromettendo la loro generalizzabilità alla popolazione generale1. Una revisione sistematica del 2020 ha evidenziato come gran parte degli studi esaminati, riguardanti trattamenti per patologie di natura fisica, escluda percentuali elevate (fino al 90%) dei pazienti arruolabili2. Il gap di sopravvivenza tra le persone affette da malattie mentali severe e popolazione generale, stimato in 10-20 anni, è in gran parte dovuto a condizioni mediche di natura fisica3. La prevalenza di obesità in questo gruppo raggiunge il 50% (in particolare nelle donne)3.

Sulla base dei dati del National health and nutrition examination survey, uno studio annuale sullo stato di salute di adulti e bambini negli Stati Uniti, un gruppo di ricercatori ha identificato 8767 individui, rappresentativi di 110,3 milioni di adulti in sovrappeso od obesità4. Gli individui affetti da diabete sono stati esclusi, mentre sono stati inclusi coloro che rientravano nei criteri di arruolamento dei trial che hanno valutato liraglutide (Victoza®), semaglutide (Wegovy®) e tirzepatide (Zepbound®) per il calo ponderale. Successivamente gli autori hanno identificato i soggetti che sarebbero stati esclusi dagli stessi trial clinici, tra i quali troviamo individui con disturbo depressivo maggiore o altri disturbi psichiatrici severi, ideazione suicidaria, neoplasie maligne, malattie epatiche (solo per tirzepatide) o ipertensione arteriosa non controllata. Complessivamente, dei soggetti candidabili al trattamento, dal 28,1% al 33,1% soddisferebbe i criteri di esclusione per almeno uno dei trattamenti farmacologici. Questa percentuale aumenta al 43,7% se consideriamo le persone che fanno uso di farmaci che influenzano la motilità intestinale che potrebbero aumentare la probabilità di effetti avversi.

Contesto italiano. Nel luglio 2024, l’obesità è entrata a pieno titolo nel Piano nazionale della cronicità5. Il mancato raggiungimento dell’obiettivo minimo della perdita del 5% del peso iniziale, dopo almeno sei mesi di cambiamenti dello stile di vita e dei comportamenti inappropriati (craving, scarsa igiene del sonno e inadeguata gestione dello stress), dà indicazione alla terapia farmacologica6. Assieme a orlistat e naltrexone/bupropione, tra le possibilità farmacologiche vi sono gli agonisti del recettore del GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1 Receptor Agonists), già ampiamente usati nei pazienti affetti da diabete di tipo 26. In Italia, tutti e tre i farmaci agonisti del recettore per GLP-1 presi in esame dal presente studio4 sono approvati per il trattamento dell’obesità dall’Agenzia italiana del farmaco, ma sono tuttora distribuiti come medicinali di fascia C e quindi con il costo interamente a carico del paziente. In particolare, trovano indicazione negli adulti con obesità, definita da Bmi ≥30 kg/m2, o sovrappeso (27 ≤Bmi <30 kg/m2) in presenza di almeno una comorbilità legata al peso (per es., ipertensione, dislipidemia, sindrome delle apnee ostruttive del sonno, malattia cardiovascolare, pre-diabete o diabete mellito di tipo 2). Solo semaglutide (Wegovy®) può essere prescritto anche agli adolescenti ≥12 anni.

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Bibliografia

1. Van Spall HG, Toren A, Kiss A, Fowler RA. Eligibility criteria of randomized controlled trials published in high-impact general medical journals: a systematic sampling review. JAMA 2007; 297: 1233-40.

2. He J, Morales DR, Guthrie B. Exclusion rates in randomized controlled trials of treatments for physical conditions: a systematic review. Trials 2020; 21: 228.

3. Management of Physical Health Conditions in Adults with Severe Mental Disorders. Geneva: World Health Organization, 2018.

4. Bessette LG, Anderson TS. Generalizability of clinical trials of novel weight loss medications to the US adult population. JAMA Intern Med 2025; 185: 108-10.

5. Ministero della Salute. Piano Nazionale della Cronicità. Aggiornamento 2024 https://lc.cx/GMXBmG [ultimo accesso 14 aprile 2025].

6. Trattamento farmacologico dell’obesità: stato dell’arte. Articolo n. 225 del 13/02/2025, Pratica clinica online, SIE Società Italiana di Endocrinologia. Disponibile su: https://lc.cx/P_V04G [ultimo accesso 14 aprile 2025].